האם חברת ביטוח רשאית להפחית מאות אלפי שקלים מתגמולי ביטוח חיים לאח שכול, בטענה שאחיו המנוח הונה אותה ולא דיווח על מחלה שאין בינה לבין מותו כל קשר? טענה קשה זו עולה בכתב תביעה אותו הגיש לאחרונה עו"ד רן שפירא לבית משפט השלום בתל אביב נגד חברת ביטוח.

על פי כתב התביעה, המנוח הצטרף בשנת 2022 לביטוח חיים וחתם במסגרת ההצטרפות על הצהרת בריאות קצרה. בפוליסה נקבע סכום ביטוח של מיליון שקל למקרה פטירה, צמוד למדד, ואחיו של המנוח נרשם כמוטב היחיד בפוליסה.

לדברי עו"ד שפירא, המנוח נפטר במפתיע בספטמבר 2023. לאחר פטירתו פנה אחיו לחברת הביטוח בדרישה לקבלת תגמולי הביטוח, אך להפתעתו, קיבל לאחר מספר חודשים אישור חלקי, לפיו ישולמו לו רק 711 אלף שקלים, ולא מיליון שקלים כמובטח בפוליסה.

במכתב הדחיה טענה חברת הביטוח כי לפי בדיקת תיקו הרפואי של המנוח, הוא סבל, עוד לפני כניסתו למסגרת הביטוח מתרומבוציטוזיס - ריבוי טסיות דם, אך לא דיווח על כך לחברה.

לטענת חרת הביטוח, אילו הייתה יודעת מראש על בעייתו הרפואית, היא הייתה אמנם מקבלת את המנוח למסגרת הפוליסה, אך מחייבת אותו בתוספת פרמיה של 50%. לטענת חברת הביטוח, משום שמידע חשוב שכזה הוסתר מפניה, היא מעבירה לאחיו של המנוח 66% בלבד מסכום התגמולים הנקוב בה.

במצוקתו, פנה אחיו של המנוח לעורך הדין רן שפירא המתמחה בתביעות ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, אשר הגיש בימים אלה תביעה נגד חברת הביטוח, להשבת כלל התגמולים שהחברה החליטה לשמור לעצמה.

לדברי עו"ד רן שפירא, חברת הביטוח לא הציגה כל תימוכין לכך שבעיית הטסיות בדמו של המנוח קשורה בצורה כלשהי למותו.

בנוסף נטען כי חברת הביטוח החתימה את המנוח, טרם הצטרפותו לביטוח, על הצהרת בריאות שאותה מילא בתום לב. לדברי עו"ד שפירא, ההצהרה כללה שאלות על מצבו הרפואי, עישון, מחלות, אשפוזים וטיפולים תרופתיים, אך לא הופיעה בה כל שאלה ברורה ומפורשת הקשורה למחלתו של המנוח. לכן, נטען, חברת הביטוח אינה יכולה לטעון כי המנוח הסתיר ממנה מידע רפואי שעליו כלל לא נשאל.

גם טענת חברת הביטוח כאילו הייתה מעלה את הפרמיה החודשית ב-50% במקרה והייתה יודעת כי המנוח סובל מהמחלה שבנדון – תמוהה. לדברי עו"ד שפירא טענה זו לא מבוססת על שום חוות דעת אקטוארית, רפואית או חיתומית שצורפה למכתב ההכרה של חברת הביטוח.

"חברת הביטוח הסתמכה במכתבה על טענות של אי גילוי רפואי, ואף רמזה על כוונת מרמה" אומר עו"ד שפירא, "אך בפועל, החברה לא ביטלה את הכיסוי הביטוחי במלואו, אלא שילמה תגמולי ביטוח מופחתים". לדברי עו"ד שפירא התנהלות זו מצביעה על כך שחברת הביטוח עצמה לא מאמינה להאשמות בדבר מרמה בהן נקטה.

בתביעה מבקש עו"ד רן שפירא מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח להשיב למרשו יותר מ-350 אלפים שקלים שנגזלו ממנו, ולחייב את החברה בהוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.

בנוסף, מבקש עו"ד רן שפירא מבית המשפט לחייב את החברה בריבית מיוחדת לפי חוק חוזה הביטוח, בשל התנהלות חסרת תום לב, ובניסיון לעשות עושר בלא משפט, תוך ניצול חוסר הבקיאות של התובע בדיני ביטוח ואקטואריה.

התביעה הוגשה לבית משפט השלום בתל אביב. טרם הוגש כתב הגנה.

עו"ד רן שפירא https://www.ranshapira.co.il/ מתמחה בתביעות ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.