משפחתה של ר', תושבת הדרום הסובלת ממחלת אלצהיימר במצב מתקדם, נאלצה לנהל מאבק ממושך מול חברת הביטוח, לאחר שזו לא הכירה באם המשפחה כחולה סיעודית.
ר' סבלה בשנים האחרונות מהידרדרות משמעותית במצבה הבריאותי והקוגניטיבי. היא חוותה ירידה חריפה בזיכרון וביכולת ההתמצאות, עד למצב שבו התקשתה לזהות את בני משפחתה ולא הצליחה לזכור פרטים בסיסיים מחיי היום־יום.
הרופאים שאליהם הופנתה, קבעו כי היא סובלת ממחלת אלצהיימר בשלב מתקדם. לצד הפגיעה הקוגניטיבית סובלת ר' גם משורה של מגבלות תפקודיות, ובהן הפרעות הליכה, חוסר יציבות, סיכון מוגבר לנפילות ואי שליטה על הסוגרים.
בעקבות מצבה הוכרה ר' על ידי המוסד לביטוח לאומי כחולה סיעודית בדרגה גבוהה, אושרה לה גמלת סיעוד חודשית וכן עשרות שעות סיוע שבועיות. במסמכי ההכרה קבעו מומחי הביטוח הלאומי כי ר' תלויה בעזרת הזולת בביצוע חלק משמעותי מפעולות היומיום ומצבה הקוגניטיבי מחייב השגחה מתמדת.
ר' רכשה לפני שנים פוליסת סיעוד קבוצתית במסגרת קופת החולים. בעקבות ההכרה מהמוסד לביטוח לאומי פנתה משפחתה לחברת הביטוח בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לאימם על פי תנאי הפוליסה.
כחלק מבירור התביעה, שלחה חברת הביטוח בודק מטעמה לביתה של ר', אשר ערך לה בדיקה תפקודית, שבסיומה קבע כי היא עצמאית בחלק ניכר מפעולות היומיום, ועל כן אין היא עומדת בהגדרת "מצב סיעודי" לפי תנאי הפוליסה.
בנוסף דחה המומחה הרפואי מטעם חברת הביטוח גם את הטענה כי מצבה הקוגניטיבי המדורדר של ר' מגיע לכדי תשישות נפש. בעקבות זאת הודיעה חברת הביטוח למשפחה כי התביעה לתגמולים נדחית.
בני משפחתה של ר' לא השלימו עם ההחלטה ופנו לעורכת הדין מיכאלה דימרץ, המתמחה במאבקים למימוש זכויות רפואיות של חולים סיעודיים מול חברות הביטוח.
עו"ד דימרץ פנתה לחברת הביטוח במכתב שבו דרשה ממנה לשלם לר' את מלוא הזכויות המגיעות לה על פי הפוליסה שרכשה. לדבריה, החלטת הדחייה של חברת הביטוח התבססה על פרשנות מצומצמת, שנשענה על בדיקת המומחה מטעמה בלבד, והתעלמה ממכלול המסמכים הרפואיים.
לדבריה, התיעוד הרפואי של ר' הצביע על ירידה קוגניטיבית משמעותית ועל מכלול של מגבלות גופניות קשות, שבגינן קבע הביטוח הלאומי כי היא סיעודית בדרגה גבוהה, מוגבלת בתפקודי היומיום וזקוקה לטיפול ולהשגחה מסביב לשעון.
עו"ד דימרץ צירפה למכתב הדרישה מסמכים רפואיים נוספים, ובהם חוות דעת מפורטת של מומחה לגריאטריה, שקבע כי ר' מוגבלת כמעט לחלוטין בביצוע פעולות היומיום, סובלת מאי־יציבות ונתונה לסיכון משמעותי לנפילות.
לצד הממצאים הפיזיים קבע המומחה כי ר' נתונה להידרדרות קוגניטיבית משמעותית, ממעטת לזכור אירועים מהעבר הקרוב, מתקשה להתמצא במצבים שונים ותלויה בבעלה בניהול חיי היומיום.
לאחר משא ומתן אינטנסיבי וממושך הסכימו הצדדים לפנות להליך גישור שבסיומו הגיעו לפשרה מוסכמת, לפיה תעביר חברת הביטוח לר' ולמשפחתה 210 אלף שקלים - סכום המשקף את מלוא התגמולים המגיעים לה במסגרת פוליסת הביטוח אותה רכשה.
בהסכם נקבע כי התשלום יהווה סילוק מלא וסופי של כל דרישותיה של ר' ומשפחתה. עוד צוין כי נכונותה של חברת הביטוח לשלם את הסכום נעשתה מבלי שהיא מודה בטענות שהועלו נגדה, וכי תנאי הפשרה יישמרו בסודיות.
ההסכם הוגש לאחרונה לבית משפט השלום בבאר שבע שאישר אותו בפסק דין לכל דבר ועניין.
עו"ד מיכאלה דימרץ, https://broadcust.co.il/business/0528024535 בעלת משרד עורכי דין בנתיבות, מתמחה במימוש זכויות רפואיות, תביעות סיעוד ובמאבקים למיצוי זכויות של נפגעי פעולות איבה ונפגעי טראומה.
