האם ייתכן שחולת פרקינסון במצב סיעודי מנסה לרמות חברת ביטוח ולזכות ממנה, שלא כדין, בקצבת סיעוד? האשמה זו נשמעת מופרכת לחלוטין, אך נטענת, למעשה, על ידי פעולותיה של חברת הביטוח – כלפי מבוטחת שלקתה במחלת הפרקינסון בדרגה קשה.
התובעת, בשנות ה-60 המאוחרות לחייה, מבוטחת בשתי פוליסות סיעוד: פוליסה קולקטיבית של קופת חולים כללית (המבטיחה תגמולים בסך 5,000 שקלים לחודש) ופוליסה קולקטיבית של ארגון נכי צה"ל (4,363 שקלים לחודש).
בתחילת 2024 סבלה האישה מהתדרדרות תפקודית משמעותית, בשל מחלת הפרקינסון שבה לקתה. לצד המחלה הקשה, סובלתהיא מבעיות רקע רבות נוספות המגבילות את תפקודה, וביניהן בעיות אורתופדיות קשות, דלקת מפרקים שגרונית, אוסטאופורוזיס, דליפת שתן, חולשה ועייפות מתמשכת, סחרחורות, חוסר יציבות ונפילות חוזרות, וכן מחלות כרוניות נוספות.
בעקבות ההתדרדרות במצבה, פנתה האישה למוסד לביטוח הלאומי על מנת שיכיר במצבה כסיעודי. בהתאם, המוסד לביטוח הלאומי קבע כי היא עונה להגדרה של חולה סיעודית, וזאת משום שהיא זקוקה לסיוע במרבית פעולות היומיום ועל כן זכאית לקצבת סיעוד בדרגה מקסימלית (דרגה 6).
על רקע הכרתה על ידי הביטוח הלאומי, ובהתאם לתנאי שתי הפוליסות שאותן רכשה, פנתה לחברת הביטוח על מנת לקבל את תגמולי הביטוח החודשיים המגיעים לה, ובמסגרת זו גם ביקשה להפסיק ולשלם את דמי הביטוח החודשיים.
הבדיקה הראשונה והדחייה הראשונה
ב-30 במאי 2024 נשלח מומחה רפואי ראשון מטעם חברת הביטוח לביתה של האישה לצורך בדיקתה. במסגרת חוות דעתו קבע המומחה כי היא נזקקת לעזרת הזולת בביצוע חמש פעולות יומיומיות (הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על הסוגרים), ועל כן היא עומדת לחלוטין בהגדרת מצב סיעודי המצוינת בפוליסות.
חרף חוות דעת ברורה זו, דחתה חברת הביטוח את התביעה, בטענה כי שלחה חוקר פרטי מטעמה, שהתחקה אחר פעולותיה של האישה והסיק מכך שהיא עצמאית לחלוטין ברוב פעולות היומיום החיוניות.
הבדיקה השנייה וה"הכרה החלקית"
האישה לא ויתרה, ופנתה בכתב לחברת הביטוח ובמסגרת זאת צירפה חומר רפואי נוסף. ב-7 באוקטובר 2024 נשלח לביתה מומחה נוסף מטעם חברת הביטוח, אשר בדק אותה בצורה מקיפה. בחוות דעתו, קובע המומחה השני כי ל' לא מסוגלת לבצע שלוש פעולות יומיומיות חיוניות (הלבשה, רחצה ושליטה על הסוגרים) – ועל כן היא עומדת בתנאי הסף של שתי הפוליסות להכרה כסיעודית.
לנוכח חוות דעת זו הודיעה חברת הביטוח כי היא מכירה במצבה הסיעודי של האישה, אך קבעה כי זכאות זו מתחילה רק מה-1 בספטמבר 2024 בלבד. בנוסף, הגבילו בחברת הביטוח את ההכרה באישה לתקופה זמנית בת 8 חודשים, וזאת למרות שעל פי הספרות הרפואית, מחלת הפרקינסון לא נרפאת או משתפרת, ומצבם של רוב החולים רק מתדרדר עם השנים.
משלוח חוקרים פרטיים חרף ההכרה
ב-11 בפברואר 2025, עוד בטרם חלפה תקופת ההכרה הזמנית, שלחה חברת הביטח לאישה מכתב דחייה נוסף, שלפיו החל מ-1 במאי 2025 תופסק זכאותה. הסיבה הפעם, באופן לא מפתיע – חקירה פרטית נוספת, אותה הוציאה חברת הביטוח על מנת להתחקות אחר פעולותיה של האישה ולדחות את תביעתה שלא כדין.
על פי טענות חברת הביטוח במכתב הדחייה, דו"ח החקירה מצביע כי האישה מגלה עצמאות בפעולות ההלבשה והרחצה, ועל כן אין היא עונה יותר למצב סיעודי.
הערעור על קביעות חברת הביטוח
למרות מצבה הבריאותי המדורדר, נאלצה האישה לגייס את כוחותיה הדלים, ולהגיש ערר על החלטת חברת הביטוח שלא להכיר בה כסיעודית. אל הערר צירפה את כלל המסמכים הרפואיים וחוות דעת המומחים, בהם נטען בתוקף, כי מחלתה חשוכת המרפא ומחלות הרקע הרבות שבהן היא לוקה, לא מאפשרות לה לבצע את רוב פעולות היומיום בכוחות עצמה, ועל כן יש להכיר בה כסיעודית.
ב-13 במרץ 2025, בעקבות הערר אותו הגישה, שלחה חברת הביטוח מומחה נוסף מטעמה לביתה של האישה על מנת לבודקה. בחוות דעתו של המומחה השלישי מטעם חברת הביטוח הוא קובע כי האישה לא עצמאית בפעולות המעברים, הרחצה וההלבשה – ועל כן היא עונה על מצב סיעודי על פי תנאי הפוליסות.
חרף קביעתו הפסקנית של המומחה השלישי מטעמה, החליטו בחברת הביטוח לא לוותר, וב-16 ביוני 2025 הודיעה החברה כי דין התביעה להידחות, וזאת שוב, על סמך דו"ח חוקר פרטי שלישי שנשלח להתחקות אחר פעולותיה של ל' – המצביע, כך על פי חברת הביטוח, כי היא עצמאית מספיק בביצוע פעולות היומיום.
"התנהלות לא אנושית, צינית ומכוערת"
לאחר שלוש דחיות רצופות, החליטה האישה לפנות לעזרם של עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', אשר הגישו בשמה תביעה חריפה נגד חברת הביטוח לבית משפט השלום בהרצליה.
בתביעה טוענים עוה"ד אלמוג וגולד כי התנהלות חברת הביטוח היא שערורייתית, לא אנושית, צינית ומכוערת, ומנוגדת לחובת תום הלב המוטלת על חברות ביטוח מתוקף הנחיות המפקח על הביטוח במשרד האוצר.
לטענתם, שימוש בחקירות סמויות ככלי מרכזי להפרכת חוות דעת רפואיות, ובפרט כששלושה מומחים מטעם חברת הביטוח עצמה, וכן מומחי הביטוח הלאומי, קובעים באופן חד משמעי שהתובעת במצב סיעודי - אינו עומד בסטנדרט של מבטחת סבירה.
לדברי עוה"ד אלמוג וגולד, הוראות המפקח על הביטוח מתירות לחברות ביטוח לעשות שימוש בחוקרים פרטיים רק אם מתעורר חשד סביר לתרמית מצד המבוטח. במקרה זה, ברור לכל בר דעת שהאישה, הלוקה במחלה חשוכת מרפא, לא מבצעת תרמית. "הפרכת שלוש חוות דעת רפואיות מקצועיות באמצעות מסקנות חקירה עלומות – היא לא יותר מאשר ניסיון מכוער לעשיית עושר ללא משפט" טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד.
בנוסף, טוענים עורכי הדין כי שליחת חוקרים פרטיים לבתיהם של חולים סיעודיים פוגעת קשות בפרטיותם, דבר העומד גם הוא בניגוד גמור לחוק ולהוראות המפקח על הביטוח.
המחלוקת על מועד תחילת הזכאות והגבלת התקופה
על פי התביעה, יש להכיר במצבה הסיעודי של האישה החל ממועד הגשת תביעתה הראשונה, או לכל המאוחר ממועד קביעתו של המומחה הראשון מטעם חברת הביטוח, אשר קבע כי היא שרויה במצב סיעודי.
בתביעה מבקשים עורכי הדין מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם לאישה את מלוא התגמולים המגיעים לה, בסך 117 אלף שקלים, להחזיר לה את דמי הפוליסה החודשיים אותם שילמה ביתר, ולהטיל על כלל הסכום ריבית עונשית מיוחדת, לנוכח התנהלותה הצינית, המכוערת וחסרת תום לב של חברת הביטוח.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפוא
