האם ייתכן ששלושה מומחים רפואיים מטעם חברת ביטוח יקבעו כי קשיש בן 79 מצוי במצב סיעודי חמור וכי יש לשלם לו תגמולי ביטוח, וחרף זאת תטען חברת הביטוח עצמה כי המבוטח אינו סיעודי ומתפקד היטב?

תרחיש אבסורדי זה מתרחש בימים אלה, לאחר שחברתביטוח שלחה לקשיש שני מכתבי דחייה והפסיקה באופן חד-צדדי את תגמולי הביטוח המגיעים לו משלוש פוליסות שונות אותן רכש מהחברה, ואשר בעדן שילם סכומי עתק לאורך שנים.

בימים אלה הגיש הקשיש תביעה חריפה בה הוא דורש החזר כספי מחברת הביטוח והטלת ריבית עונשית גבוהה בשל התנהלותה הקלוקלת, וזאת באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.

רקע רפואי ומצבו של התובע

על פי כתב התביעה, הקשיש סובל משורה של מחלות קשות ומגבלות חמורות. בין היתר הוא מתמודד עם מחלת ריאות פיברוטית קשה, מגבלות אורתופדיות, פגיעה עצבית, אי שליטה בסוגרים, חולשה כללית קיצונית, חוסר יציבות ונפילות חוזרות. בנוסף הוא סובל מיתר לחץ דם, פרפור פרוזדורים, בעיות בבלוטת הערמונית וירידה קוגניטיבית.

בפברואר 2022 נערכה לקשיש הערכת תלות מטעם המוסד לביטוח לאומי, שבה נקבע כי הוא זקוק להשגחה מתמדת בשל נכותו המורכבת, וכי הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היומיום. בעקבות ממצאים אלה הוכר הקשיש כתלותי בדרגה המרבית, המזכה אותו בגמלת סיעוד מלאה מהמוסד לביטוח לאומי.

פוליסות הביטוח והכיסוי שניתן

על פי התביעה, הקשיש רכש לאורך השנים מחברת הביטוח שלוש פוליסות ביטוח סיעודי. האחת, פוליסה קולקטיבית לחברי קופת חולים כללית, והשנייה והשלישית פוליסות קולקטיביות לחברי ארגון נכי צה"ל. בתחילת 2022, עקב ההכרה במצבו הקשה, פנה הקשיש לחברת הביטוח, בבקשה לממש את זכאותו, ולהתחיל לקבל ממנה תגמולים סיעודיים.

לפי תנאי הפוליסות, זכאי הקשיש לתגמולי ביטוח בסך כולל של כ-10,773 שקלים בחודש, ולפטור מתשלום דמי הביטוח כל עוד הוא שרוי במצב סיעודי.

בחברת הביטוח בחנו את בקשתו, והיא אושרה, והוא זכה לשלוש הכרות זמניות לאורך שנתיים, על סמך מסמכים רפואיים, ובדיקות של שני מומחים מטעם חברת הביטוח שנשלחו לביתו בשתי הזדמנויות שונות.

לאחר שנבדק במהלך אוגוסט 2024 בידי רופא מטעם חברת הביטוח שנשלח לביתו, ולאחר שזה קבע כי מצבו לא השתפר ושהוא עדיין זקוק לסיוע במרבית פעולות היומיום, אישרה לו החברה את המשך התגמולים עד ליום 31 ביולי 2025.

דחיית התביעה על סמך "חקירה"

למרות הקביעות הרפואיות החד משמעיות של מומחי חברת הביטוח עצמה, ביום 9 בספטמבר 2024 שלחה החברה לקשיש מכתב דחייה שבו נכתב כי "ממצאי חקירה סמויה" העלו שהוא מסוגל לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמו. בעקבות כך הפסיקה חברת הביטוח באופן מיידי את כלל תגמולי הביטוח. הקשיש דחה את טענות החברה והעביר לה מסמכים רפואיים נוספים המעידים על תלותו המלאה בזולת.

בעקבות המסמכים החליטה החברה לבדוק אותו פעם נוספת, וביום 17 בנובמבר 2024 נשלח לביתו מומחה נוסף מטעמה. גם מומחה זה קבע באופן חד משמעי כי הקשיש אינו מסוגל לבצע את פעולות ההלבשה, הרחצה, המעברים והניידות. על אף ממצא זה, ביום 1 בינואר 2025 שלחה חברת הביטוח מכתב דחייה נוסף שבו חזרה על טענתה כי ממצאי החקירה מצביעים שהתובע עצמאי בביצוע פעולות היומיום. בכך הפסיקה חברת הביטוח את התשלומים, לאחר כשנתיים וחצי שבהם הכירה ברציפות בזכאותו.

טענות בדבר חוסר תום לב והתנהלות פסולה

לדברי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, החלטת חברת הביטוח מנוגדת באופן חריף למצבו הרפואי של מרשם, ולמסקנות 3 מומחים רפואיים מטעמה.

דחיית זכאותו מהווה, לדבריהם, מקרה מובהק של חוסר תום לב מצד חברת הביטוח, שבחרה להתעלם מחוות דעת רפואיות חד משמעיות של שלושה מומחים מטעמה ולהעדיף עליהן ממצאי חקירה סותרים. לדבריהם, חקירה זו, שלא ברור באילו אמצעים בוצעה, אם בכלל בוצעה חקירה שכזו, נעשתה בניגוד לדין ותוך פגיעה בפרטיותו של המבוטח.

"מדובר בהתנהלות סדרתית של חברת הביטוח כלפי מאות אם לא אלפי מבוטחים בשנתיים האחרונות" טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד. "זוהי ללא ספק 'שיטת מצליח', שבה מבטלתחברת הביטוח באופן סדרתי תגמולים שכבר אושרו לחולים סיעודיים,  וכך מכריחה אותם, במצבם הקשה והתלותי, לפתוח במאבק משפטי במטרה לזכות מחדש בזכויותיהם שנגזלו".

לדברי עורכי הדין מדובר בהתנהלות צינית, מכוערת וחסרת תום לב של חברת הביטוח, שנובעת ממניעים של רדיפת בצע על חשבון חסרי ישע.

לדבריהם מדובר בפעולה הנוגדת באופן חמור את חוק חוזה ביטוח, את הנחיות המפקח על הביטוח ואת חוק הגנת הצרכן.

בתביעתם מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למרשם את הסכום שנצבר במהלך תשעת החודשים ו-25 הימים שבהם הופסקו התשלומים, בסך של כ-106 אלף שקלים, ולהורות על חידוש תשלום התגמולים לעתיד כל עוד מצבו הסיעודי נמשך.

בנוסף מבקשים עורכי הדין מבית המשפט להורות לחברת הביטוח להשיב למרשם את דמי הביטוח אותם שילם בתקופה זו, להוסיף לכך הפרשי הצמדה וריבית כחוק, ולחייב את החברה בריבית עונשית לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, בשיעור הגבוה מהריבית הנהוגה במשק, סעיף הקובע ענישה חמורה לחברת ביטוח הפועלת בחוסר תום לב כלפי מבוטחיה, ובנוסף לפסוק לטובתו הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.

התביעה נגד חברת הביטוח הוגשה לבית משפט השלום בהרצליה. 

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.