האם חברת ביטוח יכולה להכיר במחלת הפרקינסון כמחלה קשה על פי תנאי הפוליסה - אך עדיין לטעון כי התביעה התיישנה, למרות שהמבוטחת אובחנה כלוקה במחלה רק לפני מספר חודשים?
טענה מגוחכת זו עומדת במרכז תביעה, אותה הגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', בשמה של מ', תושבת הצפון בשנות השבעים לחייה, נגד חברת ביטוח.
על פי התביעה, מ', המבוטחת מזה שנים רבות בביטוח מחלות קשות קולקטיבי של משרד הביטחון, שילמה בקפדנות את פרמיות הביטוח החודשיות, במטרה להבטיח לעצמה רשת ביטחון כלכלית במקרה של גילוי מחלה קשה.
פוליסת ביטוח מחלות קשות כוללת על פי רוב למעלה מ-10 מחלות מסכנות חיים, וביניהן: מחלות לב, סרטן, סוכרת, אירועים מוחיים, פרקינסון, אלצהיימר ועוד. על פי תנאי הפוליסה, מבוטח שאובחנה אצלו מחלה קשה הנכללת ברשימה, זכאי לתגמול חד-פעמי בסך של 105,000 שקלים.
בחודש דצמבר 2024 פנתה מ' לרופא מומחה בנוירולוגיה אשר בסיומה של בדיקה מקיפה קבע, באופן חד משמעי, כי היא סובלת ממחלת הפרקינסון.
על פי הנטען בתביעה, פוליסת המחלות הקשות אותה רכשה מ', מגדירה את מחלת הפרקינסון כמזכה בתגמול, רק כאשר האבחנה נעשית על ידי נוירולוג מומחה, ורק לאחר שנשללו גורמים פתולוגיים אחרים העלולים להסביר את התסמינים.
כחודש לאחר שאובחנה, בתחילת שנת 2025, פנתה מ' אל חברת הביטוח בבקשה לממש את זכאותה בהתאם לתנאי הפוליסה, ולקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לה. אך, באופן מפתיע, דחתה חברת הביטוח את תביעתה על הסף.
בשלושה מכתבי דחיה מטעם החברה, מהחודשים פברואר, אפריל ויוני 2025, לא חלקה חברת הביטוח על עצם מצבה הרפואי של מ', ואף הודתה כי מחלת הפרקינסון עונה על הגדרת מחלה קשה בפוליסה. באופן מקומם, הדחייה נעשתה על בסיס טענה פורמלית בלבד, כי "התביעה התיישנה"(!).
לטענת חברת הביטוח, התיעוד הרפואי של מ' כלל אזכורים של חשד למחלת פרקינסון כבר בשנים 2019 ו-2020, ולכן יש למנות את תקופת ההתיישנות ממועד זה.
חרף טענה זו, בחברת הביטוח נמנעו מלהציג כל מסמך רפואי המעיד על אבחנה רשמית של מחלת פרקינסון ע"י נוירולוג מומחה מאותן שנים. מכתבי הדחיה של החברה הסתמכו על תיאורים כלליים של תסמינים וחשדות רפואיים בלבד.
לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, מדובר בטענה חסרת בסיס משפטי ועובדתי. לדבריהם, רק ביום 2.12.2024 ניתנה אבחנה רפואית רשמית על ידי נוירולוג מומחה, ומועד זה הוא הקובע לצורך קרות מקרה הביטוח. לפיכך, לשיטתם, תקופת ההתיישנות יכולה להימנות רק מאותו המועד.
לטענתם, הניסיון של חברת הביטוח להקדים את מועד האבחנה לשנים מוקדמות מהווה ניסיון פסול ומכוער, לעוות את לשון הפוליסה ואת תכליתה, בניגוד לחוק חוזה הביטוח ולפסיקה המחייבת, במקרה של מחלוקת, לפרש את פוליסת הביטוח לטובת המבוטח וכנגד המנסח.
עורכי הדין אלמוג וגולד הוסיפו כי עד לשנת 2024 חשדו רופאיה של מ' במחלות אחרות שיכלו להסביר את הסימפטומים שמהם סבלה, ולכן לא ניתן היה לקבוע כי מדובר בפרקינסון עד שנשללה כל סיבה אחרת. לטענתם, רק עם מתן האבחנה הרשמית ע"י נוירולוג מומחה בדצמבר 2024, התגבש מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה.
בנוסף, טענו עורכי הדין כי ממכתבי הדחייה של חברת הביטוח עולה סתירה פנימית קשה. במכתבי הדחיה ציינה החברה כי מועד מקרה הביטוח הוא 11 בינואר 2025, דבר הסותר את הטענה כי המחלה אובחנה כבר בשנים 2019 או 2020.
לדברי עורכי הדין, מדובר למעשה בהודאה של החברה כי מקרה הביטוח התרחש רק בשנת 2025, וכי טענת ההתיישנות שהעלתה אינה אלא אמתלה חסרת בסיס.
לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, בנסיבות אלה עובר נטל ההוכחה לכתפי חברת הביטוח, מאחר שמדובר במצב של הודאה והדחה, כלומר, החברה מודה בכך שמקרה הביטוח לא התיישן.
"התנהלותה של חברת הביטוח צינית ומכוערת, נגועה בחוסר תום לב מוחלט, ומהווה ניסיון להתעשר שלא כדין על חשבון מבוטחת ותיקה ששילמה במשך שנים ארוכות עבור הביטוח" טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד. לדבריהם, סירובה של חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח מהווה הפרת חובת תום הלב המוטלת עליה כמבטחת, דבר המנוגד לדין, לחוק הגנת הצרכן, ולהנחיות המפקח על הביטוח.
בשל כל אלה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למרשתם את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לה, בסכום של 105,000 שקלים.
בנוסף מבקשים עורכי דין להטיל על סכום חבותה הכולל של חברת הביטוח ריבית עונשית מיוחדת בשיעור המקסימלי הקבוע בחוק, בשל התנהלותה חסרת תום הלב. בנוסף, מבקשים עורכי הדין לחייב את חברת הביטוח בהוצאות המשפט ובשכר טרחת עורך הדין, בתוספת מע"מ כחוק.
כתב התביעה הוגש בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
