האם חברת ביטוח מנסה לחמוק שלא כדין מתשלום תגמולי ביטוח לאדם שחלה בסרטן הלבלב – תוך שהיא מאשימה אותו בהסתרה מכוונת של מידע רפואי? כך נטען בתביעה שהוגשה לאחרונה לבית משפט השלום בהרצליה על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.
התובע (57), תושב מרכז הארץ, מבוטח ותיק של חברת הביטוח, רכש בינואר 2021 פוליסת ביטוח בריאות פרטית הכוללת נספח המבטיח פיצוי חד-פעמי בסך כ-230 אלף שקלים, במקרה שיאובחן כסובל ממחלה קשה המצוינת ברשימת הפוליסה.
בחודש מרץ 2024 אובחן כי למרבה הצער הוא סובל מסרטן בלבלב, מחלה קשה הנכללת במפורש בפוליסה שרכש.
לאחר האבחון, פנה התובע אל חברת הביטוח בדרישה לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו, אך להפתעתו דחתה החברה את דרישתו, בטענה כי הסתיר ממנה בכוונת מרמה מידע רפואי מהותי בעת הצטרפותו לביטוח.
לטענת חברת הביטוח, כאשר התובע הצטרף לביטוח, הוא לא דיווח לה על מספר בעיות רפואיות ומחלות רקע שמהן הוא סובל – ביניהן יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עודף משקל, החלפת שני מפרקי ברכיים ודום נשימה בשינה. החברה טענה כי לו הייתה מודעת למצבו הרפואי המלא של התובע, היא כלל לא הייתה מסכימה לבטח אותו מלכתחילה.
התובע פנה לעורכי הדין אלמוג וגפני, המתמחים במאבק בחברות הביטוח ובמיצוי זכויות רפואיות, על מנת שייצגו אותו במאבק מול חברת הביטוח. לדברי השניים, טענות חברת הביטוח מופרכות לחלוטין, ומדובר בניסיון בלתי ראוי להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח.
לטענת עורכי הדין אלמוג וגפני, מחלות הרקע שהוזכרו על ידי החברה אינן קשורות כלל למחלת סרטן הלבלב שבה לקה התובע. "עצם ההצהרה עליהן [במקרה שהתובע אכן לא מסר את המידע], יכלה הייתה, לכל היותר, להביא לכך שחברת הביטוח תדרוש פרמיה חודשית גבוהה יותר, אך לא למנוע מהתובע את עצם הביטוח".
עוד טוענים עורכי הדין, כי שאלון הבריאות של חברת הביטוח, שנערך טרם רכישת הפוליסה, התבצע בכלל בשיחה טלפונית, בשיחה שכלל לא ברור אם תועדה, ולא ידוע אם ניתנו בכלל הסברים למבוטח על משמעות התשובות שאותן יספק.
בנוסף, החברה עצמה החזיקה בידיה טופס ויתור סודיות רפואית שעליו חתם התובע – כך שלא הייתה כל מניעה מחברת הביטוח לברר בעצמה את מצבו הבריאותי של המבוטח עוד בטרם אושרה לו הפוליסה.
בנוסף, נטען בתביעה, שהתובע כבר היה מבוטח בחברת הביטוח עוד קודם לכן, בפוליסת מחלות קשות אחרת, שמכוחה כבר שולמו לו תגמולים בסך של כ-141,500 שקלים בעבר, וזאת ללא כל טענה לגבי מצבו הרפואי הקודם.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגפני, אמנם פוליסה זו נרכשה לפני שנרכשה הפוליסה מושא התביעה, אך יש לעמוד על תהליך ההצטרפות לכל פוליסה, ובהחלט יתכן כי תהליך קבלת התובע לפוליסה החדשה היה לקוי ולא באשמת התובע. זאת ועוד, מעצם העובדה שהתובע היה מבוטח קיים בחברת הביטוח ידעה זו או יכולה היתה לדעת על מצבו הרפואי של התובע, ומכאן גם מתבררת מידת חוסר ההיגיון וחוסר תום הלב שבטענותיה הנוכחיות של החברה לדחיית תביעתו, שלא לדבר על ההאשמות החמורות, וחסרות הבסיס, לגבי הסתרת מידע מצדו, בכוונת מרמה.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגפני, נטל ההוכחה לכך שהמבוטח פעל במרמה מוטל כעת על חברת הביטוח. עצם הטחת ההאשמה כי המבוטח פעל במרמה כלפיה, מחייבת רף הוכחה גבוה בהרבה מהמקובל במשפט אזרחי, נוכח העובדה כי מדובר בטענה חמורה כלפי המבוטח.
בתביעה מתבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם לתובע את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו, בסכום כולל של 235,571 שקלים, ובנוסף – לשלם לו הוצאות משפט, ושכר טרחת עורכי דין.
כמו כן, מבקשים עורכי הדין אלמוג וגפני להטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית מקסימלית, בשל התנהלותה חסרת תום הלב של החברה, ובשל הנזקים הכספיים והאישיים שנגרמו לתובע כתוצאה מסירובה הבוטה והלא מוצדק לפצותו על מחלתו. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
