חברת ביטוח דחתה באופן בלתי מוצדק וללא כל בסיס רפואי את תביעתו של מבוטח כבן 70, הסובל מסרטן מפושט ושלל מחלות נלוות, וזאת תוך הסתמכות על "חקירות סמויות" ומגמתיות – כך נטען בתביעה שהוגשה בימים אלה לבית המשפט על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.
על פי התביעה, התובע רכש מחברת הביטוח שתי פוליסות לביטוח סיעודי – האחת, פוליסה פרטית האמורה לזכותו בתגמול חודשי בסך של 11,413 שקלים אם ייקלע למצב סיעודי, והפוליסה השנייה - פוליסה קולקטיבית של חברי קופת חולים, האמורה להעניק לו במצב סיעודי, תגמולים חודשיים נוספים בסך של 5,500 שקלים.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, למרות שהפוליסות נרכשו לפני שנים, והתובע הקפיד לשלמן מדי חודש בחודשו – חברת הביטוח בחרה לחמוק לחלוטין מתשלום התגמולים המגיעים לו – למרות שמומחה מטעמה קבע חד משמעית כי התובע מצוי במצב סיעודי מתקדם.
על פי כתב התביעה, החל משנת 2023 חלה הידרדרות קשה במצבו הבריאותי של התובע. הוא אובחן כסובל מסרטן ושט מפושט. בנוסף, הוא סובל מהשמנת יתר, סוכרת, בעיות לב קשות, יתר לחץ דם, בעיות אורתופדיות חמורות, סחרחורות, חולשה קיצונית, נפילות חוזרות, אי-שליטה על סוגרים וירידה קוגניטיבית משמעותית.
על פי הנטען, בשל מצבו הרפואי הקשה, נזקק התובע לעזרה וסיוע צמודים בפעולות יומיומיות בסיסיות, בהן רחצה, הלבשה, מעברים, ניידות, אכילה ושליטה על סוגרים.
בתחילת שנת 2025 פנה התובע, באמצעות עורכי הדין אלמוג וגולד, אל חברת הביטוח בדרישה לקבל את התגמולים שלהם הוא זכאי, משתי הפוליסות אותן רכש.
בעקבות הפנייה, נשלח לביתו רופא מומחה מטעם חברת הביטוח, שבדק אותו וקבע באופן חד-משמעי כי הוא אכן מצוי במצב סיעודי מובהק.
בתחילה, הודיעה חברת הביטוח לתובע, במכתב רשמי, כי היא מאשרת את תביעתו במסגרת הפוליסה הפרטית, למשך חצי שנה בלבד, וזאת מ- 31 במרץ ועד 30 בספטמבר 2025, לאחר תקופת המתנה של 60 ימים.
עם זאת, דחתה חברת הביטוח לחלוטין את תביעתו לתגמולים מהפוליסה הקולקטיבית, בטענה כי מקרה הביטוח, קרי הפיכתו לסיעודי, התרחש בשנת 2025, ולכן תנאי הפוליסה המטיבים משנת 2023 אינם חלים עליו. לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, חברת הביטוח בחרה להתעלם משלל ההוכחות לכך שמצבו הסיעודי של התובע כבר החל בשנת 2023, ועל כן טיעון דחיה זה, הוא חסר כל בסיס רפואי או משפטי.
אלא שחברת הביטוח לא אמרה די בניסיונותיה לחמוק, כביכול, מתשלום תגמולים מוצדקים למבוטחיה. באפריל 2025, וללא כל סיבה נראית לעין, בתואנה כי ערכה "חקירה סמויה" אחר התנהלותו של התובע, הודיעה חברת הביטוח על דחיית תביעתו לתגמולים גם מהפוליסה הפרטית, שממנה הוא זכאי כאמור ליותר מ-11 אלף שקלים בחודש.
חברת הביטוח טוענת במכתב הדחיה, כי מחקירה סמויה התגלה לה שהתובע מסוגל לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמו, וכי הוא כלל לא מצוי במצב סיעודי.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, מדובר בטענה חסרת בסיס נוספת, ללא שום תימוכין עובדתיים או רפואיים, דחיה המנוגדת לחלוטין לחוות דעתו של הרופא מטעם חברת הביטוח עצמה, ולהוראות המפקח על הביטוח.
לדברי עורכי הדין, התנהלות חברת הביטוח היא חמורה ומצביעה על ניסיון ברור לחמוק מתשלום תגמולים משמעותיים בסך של מאות אלפי שקלים, שלהם זכאי המבוטח.
"השימוש בחקירות סמויות ומגמתיות נגד מבוטחים סיעודיים הפך לכלי פסול בידיה של חברת הביטוח, ואל משרדנו הגיעו מאות מקרים שכאלה בחודשים האחרונים" טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד. לדבריהם, "התנהלות מרושעת זו פוגעת קשות במבוטחים הסיעודיים, המצויים בשלב הפגיע וחסר האונים ביותר בחייהם".
בתביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט שיחייב את חברת הביטוח לשלם לתובע את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו עבור התקופה שחלה ממאי 2023 ועד להגשת התביעה, בסך כולל של כ-443 אלף שקלים.
בנוסף, מבקשים עורכי הדין לחייב את חברת הביטוח להמשיך לשלם לתובע את תגמולי הביטוח לעתיד, ללא כל צורך בהגשת תביעות נוספות, שכן מצבו הבריאותי והסיעודי אינו צפוי להשתפר.
כמו כן, מבקשים עורכי הדין להורות לחברת הביטוח להשיב לתובע את מלוא דמי הביטוח החודשיים ששילם שלא כדין במהלך התקופה.
ולסיום, הם מבקשים מבית המשפט להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית, בגובה של פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, על כלל הכספים אותם חייבת החברה למבוטח, וזאת בשל התנהלותה הצינית וחסרת תום הלב.
התביעה הוגשה בימים אלה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
