[תיעוד התאונה הביתית של התובעת מצורפת בקישור זה]

האם חברת ביטוח יזמה חקירה פרטית על חולת פרקינסון במצב קשה, ועיכבה במכוון את פרסום תוצאותיה, במטרה לחמוק מתשלום תגמולים סיעודיים שלהם היא זכאית כחוק? כך נטען בתביעה שהגישה בימים אלה עו"ד סיון סופר, בשם החולה, נגד חברת הביטוח.

התובעת,כבת 64 החלה לסבול ממחלת פרקינסון קשה ופרוגרסיבית לפני כ-15 שנים. ביולי 2022 החמיר מצבה של התובעת באופן משמעותי; היא לקתה ברעד עז, קיפאון בתנועה, חוסר יציבות קיצוני ואובדן יכולת לבצע פעולות בסיסיות בכוחות עצמה. כמו כן, היא החלה לסבול מחרדות, הזיות והחמרה קוגניטיבית, ונזקקה לעזרה מלאה בכל פעולות היומיום.

בעקבות הידרדרותה, התכנסה בחודש ספטמבר 2022 ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. הוועדה קבעה כי החל מחודש אוגוסט 2022 התובעת תלויה לחלוטין בעזרת הזולת, ולפיכך היא הוכרה כנכה סיעודית וכזכאית לגמלת שירותים מיוחדים.

לאור קביעה זו פנתה האישה לחברת הביטוח שבה הייתה מבוטחת במסגרת ביטוח סיעודי קבוצתי של קופת חולים להכיר בה כחולה סיעודית ולהעניק לה את התגמולים הנקובים בפוליסה.

בחודש מרץ 2024 נבדקה התובעת על ידי מומחה לנוירולוגיה מטעם חברת הביטוח, אשר קבע שהיא זקוקה לסיוע משמעותי במספר פעולות בסיסיות כגון מעבר משכיבה לישיבה ולעמידה, רחצה, הלבשה וניידות, אף כי ציין שאינה עונה להגדרה של "תשישות נפש" מלאה.

בחודש מאי 2024 אישרה חברת הביטוח את התביעה באופן חלקי והחלה לשלם לתובעת תגמולים חודשיים בסך 6,500 שקלים, עבור תקופה מוגבלת – מה-19 ביוני 2023 ועד ל-30 בספטמבר 2024 בלבד. רוב התשלומים הוכרו בשל כך בדיעבד. אך ארבעה חודשים בלבד לאחר ההכרה, שבה ופנתה חברת הביטוח לתובעת בבקשה לבצע לה בדיקה תפקודית מחודשת.

לאחר שהתובעת פנתה לחברת הביטוח וביקשה לקבל הסבר, החליטו בחברה לבטל את הבדיקה המחודשת ודחו את תביעתה להכרה בה כסיעודית באופן מוחלט, תוך הסתמכות על ממצאי חקירה סמויה שעקבה אחריה במהלך יולי 2024.

לדברי עו"ד סופר, חברת הביטוח פעלה באופן פסול וציני במיוחד כאשר שלחה חוקר פרטי כחודשיים לפני המועד המתוכנן לביצוע בדיקה רפואית נוספת מטעמה לתובעת.

"פעולתה של חברת הביטוח היא חציית מדרגה". טוענת עו"ד סופר. לדבריה, חברת הביטוח לא הודיעה על ממצאי חקירתה באופן מיידי לתובעת, כפי שמחייבות אותה הנחיות המפקח על הביטוח. תחת זאת, חיכתה החברה ממש לקראת סיום זכאותה של האישה כדי לדחות את חידושה באופן מוחלט.

את ההחלטה הזו ביססה חברת הביטוח על חוות דעת רפואית מטעם רופא שכלל אינו מצוי במחלת הפרקינסון, שקבע שהתובעת איננה סיעודית. כך הותרה התובעת ללא שום יכולת לממן את הטיפול וההשגחה להם היא זקוקה וזכאית על פי חוק.

לדברי עו"ד סופר, חוות הדעת המחודשת של המומחה מטעם חברת הביטוח, שלא טרח כאמור להיפגש עם התובעת ולבדוק אותה, עומדת בסתירה מוחלטת להערכה של מומחה לנוירולוגיה מטעם חברת הביטוח שמתמחה במחלת הפרקינסון. חוות הדעת גם סותרת לחלוטין את ממצאי הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי. שתי חוות דעת אלה קבעו מפורשות כי התובעת תלויה לחלוטין בעזרת הזולת ואינה מתפקדת עצמאית.

"יש לזכור כי מחלת הפרקינסון היא חשוכת מרפא, והרפואה עדיין לא הצליחה להיטיב את מצבם הבריאותי של החולים, אלא רק לעכב לפרקים את התקדמות המחלה," טוענת עו"ד סופר. "עצם הרעיון שמצבה של חולת פרקינסון בדרגה חמורה ישתפר בחלוף מספר חודשים הוא רעיון מופרך מיסודו."

 וכך בסמוך להפסקת תשלום התגמולים, ובשל חוסר היציבות ממנה היא סובלת, נפלה התובעת בביתה וריסקה את כף ידה.

התאונה הקשה תועדה במצלמות אבטחה ביתיות, והסרטון הוגש כראייה במסגרת התביעה. לדברי עו"ד סופר, הדבר ממחיש בצורה שאינה משתמעת לשני הפנים, את חומרת מצבה של מרשתה..

בתביעה שהגישה עו"ד סופר נטען כי התנהלות חברת הביטוח מהווה הפרה בוטה של הוראות המפקח על הביטוח וחוסר תום לב מובהק. היא מבקשת מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם לתובעת תגמולים בסך של כ-96,200 שקלים על התקופות שלא שולמו לה, להמשיך ולשלם לה תגמולים חודשיים בעתיד, ולשחררה מתשלום פרמיות ביטוח לעתיד.

בנוסף דורשת עו"ד סופר כי על הסכומים שבהם חייבת חברת הביטוח לתובעת תוטל ריבית עונשית מיוחדת, בשיעור הגבוה פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, בשל התנהלותה חסרת תום הלב של החברה. טרם הוגש כתב הגנה.

עו"ד סיון סופר, אשר ייצגה לאורך שנים חברות ביטוח בתביעות נזקי גוף, מתמחה כעת במאבקים מול חברות הביטוח להשבת זכויות רפואיות לחולים סיעודיים, אובדן כושר עבודה, נזקי גוף ועוד.