לפני כ-13 שנה הכירה חברת ביטוח בנכותו הקשה של אדם כבן 65 ובזכאותו לגמלה מלאה בגין אובדן כושר עבודה. 
האיש לקה בשורה של מחלות קשות וביניהן סרטן, סוכרת על סיבוכיה ומחלת לב. בשל התדרדרותו הבריאותית, החל המבוטח לסבול מעודף משקל, איבד את ראייתו בעין ימין, והחל סובל מירידה בשמיעה ומבעיות אורתופדיות רבות. לפיכך, ובהתאם לפוליסת הביטוח אותה רכש, החלה החברה להעביר לו כמדי חודש בחודשו, גמלה בסך כ-7,700 ש"ח בגין אובדן כושר עבודה.
אלא שלדברי פרקליטיו, עוה"ד רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, לפני כשלוש שנים, בצעד חד-צדדי ותמוה, הודיעה חברת הביטוח למבוטח,  כי מומחה לרפואה תעסוקתית מטעמה קבע, כי הוא כשיר ומסוגל לעבוד בעבודתו המקורית או בכל עבודה משרדית אחרת בהיקף של 50 אחוז משרה. לפיכך, לטענת חברת הביטוח, הוא זכאי לתגמולים מופחתים בשיעור של 33 אחוז בלבד. 
בחודש אוגוסט האחרון, שלחה החברה למבוטח מכתב נוסף, המאשר, כי הוא זכאי להמשיך לקבל את התגמולים המופחתים עד לתום תקופת הפוליסה שלו.
בעקבות זאת, הגישו פרקליטיו של המבוטח תביעה נגד חברת הביטוח, שבה נטען, כי החברה, בצעד שנקטה, התנהלה בחוסר תום לב משווע, הפרה את חבותה כלפי המבוטח, ומתעשרת על חשבונו שלא במשפט.
לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של ד"ר מריו סקולסקי, מומחה ברפואה תעסוקתית, אשר בדק את המבוטח בחודש ינואר האחרון. לקביעת המומחה, ממועד תחילת התשלומים לתובע לפני כ-13 שנה ועד היום, לא רק שלא חל כל שיפור במצבו, אלא אף חלה בו החמרה. מומחה זה קבע, כי התובע מצוי באובדן כושר עבודה מלא ומוחלט לכל עבודה לצמיתות.
לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, לא הייתה שום הצדקה להפחתת תגמולי הביטוח, והדבר נעשה באופן שרירותי ומלמד על התנהלות ב"שיטת מצליח" של חברת הביטוח. לפני כ-13 שנה הכירה חברת ביטוח בנכותו הקשה של אדם כבן 65 ובזכאותו לגמלה מלאה בגין אובדן כושר עבודה. 
האיש לקה בשורה של מחלות קשות וביניהן סרטן, סוכרת על סיבוכיה ומחלת לב. בשל התדרדרותו הבריאותית, החל המבוטח לסבול מעודף משקל, איבד את ראייתו בעין ימין, והחל סובל מירידה בשמיעה ומבעיות אורתופדיות רבות. לפיכך, ובהתאם לפוליסת הביטוח אותה רכש, החלה החברה להעביר לו כמדי חודש בחודשו, גמלה בסך כ-7,700 ש"ח בגין אובדן כושר עבודה.
אלא שלדברי פרקליטיו, עוה"ד רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, לפני כשלוש שנים, בצעד חד-צדדי ותמוה, הודיעה חברת הביטוח למבוטח,  כי מומחה לרפואה תעסוקתית מטעמה קבע, כי הוא כשיר ומסוגל לעבוד בעבודתו המקורית או בכל עבודה משרדית אחרת בהיקף של 50 אחוז משרה. לפיכך, לטענת חברת הביטוח, הוא זכאי לתגמולים מופחתים בשיעור של 33 אחוז בלבד. 
בחודש אוגוסט האחרון, שלחה החברה למבוטח מכתב נוסף, המאשר, כי הוא זכאי להמשיך לקבל את התגמולים המופחתים עד לתום תקופת הפוליסה שלו.
בעקבות זאת, הגישו פרקליטיו של המבוטח תביעה נגד חברת הביטוח, שבה נטען, כי החברה, בצעד שנקטה, התנהלה בחוסר תום לב משווע, הפרה את חבותה כלפי המבוטח, ומתעשרת על חשבונו שלא במשפט.
לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של ד"ר מריו סקולסקי, מומחה ברפואה תעסוקתית, אשר בדק את המבוטח בחודש ינואר האחרון. לקביעת המומחה, ממועד תחילת התשלומים לתובע לפני כ-13 שנה ועד היום, לא רק שלא חל כל שיפור במצבו, אלא אף חלה בו החמרה. מומחה זה קבע, כי התובע מצוי באובדן כושר עבודה מלא ומוחלט לכל עבודה לצמיתות.
לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, לא הייתה שום הצדקה להפחתת תגמולי הביטוח, והדבר נעשה באופן שרירותי ומלמד על התנהלות ב"שיטת מצליח" של חברת הביטוח. 
בתביעה מתבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח להשיב לתובע את דמי הביטוח ששילם בתקופת זכאותו, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה, וכמו כן לשלם לו את הפרשי תגמולי הביטוח עבור 24 חודשים (ממרס 2019 עד פברואר 2021 כולל), ובסך הכל כ-160 אלף שקלים. 
עוד מתבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח בתשלום ריבית עונשית מיוחדת בשיעור מקסימלי, עד פי 10 מהריבית המקובלת במשק, וכן לממן עבורו את הוצאות המשפט. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב-יפו.


עו"ד רפאל אלמוג (בתמונה. צילום: אופיר הייב) https://www.rlaw.co.il  הוא שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים במסלול האקדמי המכללה למינהל ויועץ משפטי ללשכת סוכני הביטוח בישראל בתחום הבריאות והסיעוד.