על פי התביעה אותה הגיש עוה"ד רפאל אלמוג ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, הקשיש כבן 89, ניצול שואה תושב תל אביב יפו, אושפז על רקע התדרדרות מצבו הבריאותי בינואר 2018 בבית החולים 'וולפסון' עם בוהן נמקית ועבר קטיעה. מאז הוסיף מצבו הרפואי והתפקודי להתדרדר והוא הפך לסיעודי לכל דבר, הנדרש לסיוע בתפקודי היומיום לרבות הלבשה, רחצה, ניידות, מעברים ושליטה על הסוגרים. 

לדברי עוה"ד אלמוג, בנוסף למגבלותיו הפיזיות, הקשיש סובל מדמנציה, ולכן גם עונה על הגדרת 'תשוש נפש' המזכה בפוליסה. לאור מצבו, וכמבוטח בפוליסות ביטוח סיעודי בשתי חברות הביטוח, פנתה משפחתו לחברות הביטוח בבקשה לקבלת תגמולי סיעוד. 

לדברי עוה"ד אלמוג, חברת ביטוח אחת אישרה לקשיש תגמולים החל ממועד שחרורו מבית החולים, אז הפך לחולה סיעודי. חברת הביטוח השנייה לעומתה, אישרה לקשיש רק קבלת תגמולים ממועד פנייתו, ספטמבר 2019 – כשנה וחצי לאחר שאושפז ונותח. 

המשפחה פנתה לעו"ד אלמוג אשר שלח בשמה פנייה נוספת לחברת הביטוח השנייה, עם דרישה לזכאות רטרואקטיבית. בעקבות כך אישרה אותה חברת ביטוח זכאות רטרואקטיבית, אך רק מיום 23.5.19, כשנה וארבעה חודשים לאחר שהפך למעשה לסיעודי. 

עקב כך, נאלץ עוה"ד אלמוג להגיש תביעה נגד חברת ביטוח זו לבית משפט השלום בתל אביב, בה נטען כי חברת הביטוח נוקטת בפעולתה בחוסר תום לב ובניגוד לחוק. בתביעה מבקש עוה"ד אלמוג מבית המשפט להורות לאותה חברת ביטוח לשלם לתובע תגמולי ביטוח סיעודי החל מינואר 2018 ועד למועד בו הוחל בתשלום, בסך 63,000 שקלים, וכן להשיב לתובע את מלוא דמי הביטוח שנגבו ממנו במועדים הללו, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית עד למועד התשלום בפועל.. 

כמו כן מבקש עוה"ד אלמוג מבית המשפט לחייב את אותה חברת הביטוח בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור המקסימלי הקבוע בחוק (לכל הפחות פי 10 מהריבית הנהוגה במשק), וכן לחייבה בפיצוי לא ממוני בגין עוגמת נפש, בהתאם לשיקול דעתו של בית המשפט, ובהוצאות המשפט של התובע. 

התביעה נדונה בימים אלה בביהמ"ש השלום בתל אביב. טרם הוגש כתב הגנה.

"ידוע לכל כי חברות ביטוח עושות כל שביכולתן כדי להימנע מלשלם למבוטחים סיעודיים תגמולי ביטוח. לצערנו נתון זה אינו בגדר חדשות", טוען עו"ד אלמוג. "עם זאת ישנה דרך נוספת, במסגרתה עושות חברות הביטוח שימוש בכוחן הרב מול המבוטחים, כאשר גם במקרה בו מתברר כי מבוטח הוא סיעודי, חברת הביטוח תנסה לאשר את תביעתו ממועד הפנייה אליה ולא מהמועד בו בפועל הפך לסיעודי". לדבריו, רבים מהמבוטחים אינם מודעים לזכאותם לתגמול רטרואקטיבי, ומשכך התנהלות זו מול חברות הביטוח עוברת לרוב בשקט יחסי. "כל עוד בתי המשפט לא ישיתו סנקציה משמעותית על חברות הביטוח לצורך מניעת הישנות מקרים כאלה, עולם כמנהגו ינהג", מסכם עו"ד אלמוג.

עו"ד רפאל אלמוג (בתמונה; צילום: אופיר הייב) www.rlaw.co.il הינו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים במסלול האקדמי המכללה למינהל ויועץ משפטי ללשכת סוכני הביטוח בישראל בתחום הבריאות והסיעוד.