האם חברת ביטוח הפסיקה לשלם תגמולי סיעוד לקשישה שהוכרה כחולה סיעודית קשה במשך למעלה משנתיים, בניגוד לקביעות של ארבעה מומחים רפואיים מטעמה? כך נטען בתביעה שהוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.
על פי הנטען, קשישה באמצע שנות ה-70 לחייה, מצויה בשפל חייה ומתמודדת עם שילוב מורכב של מחלות קשות. נ' סובלת ממחלת הפרקינסון בדרגת חומרה קשה, מתאוששת מכריתת חלק מהמעי, לאחר שלקתה בסרטן המעי הגס, ובנוסף סובלת מאי ספיקת לב ומחלת ריאות חסימתית כרונית קשה.
בנוסף על כל זאת, סובלת הקשישה גם מבעיות אורתופדיות משמעותיות הפוגעות בתפקודה, מחוסר יציבות ומנפילות חוזרות, דליפת שתן, חולשה כללית ועייפות קשה, לצד ירידה קוגניטיבית, חרדה ודיכאון. מכלול מצבים זה, כך נטען, פגע באופן מהותי ומתמשך ביכולתה לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות באופן עצמאי.
החל משנת 2021 הוכרה מצבה הסיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי כמי שזקוקה לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות [ADL].
בשנת 2022 פנתה האישה לחברת הביטוח בבקשה לממש את זכויותיה מכוח שלוש פוליסות סיעוד שונות שרכשה מהחברה לאורך השנים - פוליסה קולקטיבית לחברי קופת חולים 'כללית', ופוליסות פרטיות נוספות.
בעקבות פנייתה שלחה חברת הביטוח לביתה, במועדים שונים במהלך השנתיים שלאחר פנייתה, ארבעה מומחים רפואיים. המומחים בדקו את מצבה התפקודי של הקשישה, וקבעו פעם אחר פעם כי היא מצויה במצב סיעודי קשה הזכאי להמשך תשלום תגמולים מלאים בהתאם לתנאי הפוליסות.
בהתאם לקביעות אלה אישרה חברת הביטוח את תביעתה לתקופות מתחדשות, ושילמה לה תגמולי סיעוד משלוש הפוליסות. אלא שלטענת התביעה, לאחר יותר משנתיים של הכרה ותשלום, חל מהפך חד.
בחודש נובמבר 2024 שכרה חברת הביטוח חוקר פרטי אשר, כך נטען, התחקה אחר המבוטחת ותיעד אותה מחוץ לביתה. על בסיס אותו תיעוד, כביכול, טענה החברה כי הקשישה נצפתה מבצעת פעולות שבהן נטען כי היא כביכול לא מוגבלת, ולכן אין היא עונה יותר להגדרת חולה סיעודית. בשל כך הודיעה חברת הביטוח לאישה על הפסקת תשלום התגמולים.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, מדובר בדפוס פעולה רווח בענף הביטוח, במסגרתו מופסקים, באלפי מקרים נוספים, תגמולי סיעוד לזכאים, על סמך תיעוד חקירתי נקודתי ומגמתי, תוך התעלמות מחוות דעת רפואיות ברורות.
לדבריהם, מדובר ב"שיטת מצליח": החברה דוחה את התביעה מתוך הנחה שחלק מהמבוטחים הסיעודיים, המצויים במצב רפואי ירוד ותלויים בזולת, לא יוכלו לנהל מאבק משפטי ממושך, או לא ישרדו אותו. כל דחייה שכזו שלא זוכה להשבה, כך נטען, חוסכת לחברה עשרות ואף מאות אלפי שקלים.
עוד טוענים עורכי הדין כי הנחיות המפקח על הביטוח קובעות כי אין להפעיל חקירות סמויות כלפי מבוטחים אלא במקרים חריגים שבהם לא ניתן להגיע למידע באמצעים אחרים, ועל רקע חשד ממשי להונאה. במקרה זה, כך נטען, לא נטען ולא הוכח שום חשד שכזה.
בנוסף, לא ניתן כל הסבר מטעם חברת הביטוח, מדוע העדיפה את מסקנותיו של חוקר פרטי על פני קביעות ארבעה מומחים רפואיים מטעמה שנשלחו לביתה של המבוטחת, ואישרו את מצבה כסיעודית קשה. לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, אין להשוות בין חוות דעת מקצועית של מומחה רפואי לבין "ממצאים" של חוקר פרטי נטול הכשרה רפואית. קביעה רפואית נעשית על ידי רופא, ולא על ידי מצלמה נסתרת.
בעקבות הפסקת התגמולים פנו ילדיה של המבוטחת לעורכי הדין אלמוג וגולד, אשר הגישו בשמה תביעה נגד חברת הביטוח לבית משפט השלום בהרצליה.
בתביעה מבקשים עורכי הדין מבית המשפט להורות לחברת הביטוח להשיב את ההכרה במבוטחת כסיעודית, לשלם לה לאלתר את מלוא תגמולי העבר שנמנעו ממנה, ולהמשיך ולהעביר לה תגמולים חודשיים בהתאם לתנאי הפוליסות לכל ימי חייה. כמו כן, מתבקש בית המשפט להורות לחבתר הביטוח להשיב לאישה את כלל תשלומי הפרמיות שנגבו ממנה של כדין, בתקופה שבה הייתה זכאית לשחרור מתשלום.
בנוסף מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט להטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית מיוחדת לנוכח התנהלותה המכוערת, הצינית וחסרת תום הלב.
"אנחנו נתקלים פעם אחר פעם בתופעה קשה, שבה דווקא החולים הקשים והקשישים ביותר, המצויים בשפל חייהם, נאלצים להיאבק על זכויות בסיסיות", אומרים עורכי הדין אלמוג וגולד. לדבריהם, "כאשר ארבעה מומחים רפואיים מטעם החברה עצמה קובעים שמדובר במצב סיעודי קשה, אי אפשר להפוך את הקערה על פיה באמצעות צילום קצר מחוץ לבית. מדובר בהתנהלות מכוערת, נצלנית, שיש להוקיעה, התנהלות שיטתית שפוגעת באוכלוסייה הפגיעה ביותר, משיקולי בצע כסף".
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.