האם חברת הביטוח ביטלה פוליסת ביטוח סיעודי של קשישה, לאחר שזו כבר הפכה לסיעודית, במטרה לחמוק מתשלום תגמולים כדין? כך נטען בתביעה שהוגשה בימים אלה על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', נגד חברת הביטוח. זו מסרבת לשלם למבוטחת הקשישה תגמולי סיעוד משלוש פוליסות נפרדות אותן רכשה, וזאת חרף העובדה שרופא מטעם חברת הביטוח אישר כי היא מצויה במצב סיעודי קשה.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, הקשישה בשנות ה-70 לחייה, מתמודדת לאורך שנים עם שורה ארוכה של מחלות וליקויים רפואיים קשים, ובהם בעיות אורתופדיות חמורות המלוות בהגבלה משמעותית בתנועה ובתפקוד, דלקת מפרקים קשה, אוסטאופורוזיס, סוכרת, יתר לחץ דם, השמנת יתר, דום נשימה בשינה, חרדה ודיכאון.
בנוסף סובלת האישה מבצקות קשות ברגליים, מדליפת שתן, מסחרחורות, חולשה כללית, חוסר יציבות ונפילות חוזרות. מכלול מצבים זה, כך נטען, הוביל לפגיעה ממשית ומתמשכת ביכולתה לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות באופן עצמאי.
מצבה התפקודי הוכר בשנת 2016 על ידי המוסד לביטוח לאומי, אשר קבע כי היא זקוקה לסיוע מהזולת בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. על פי הנטען בתביעה, התובעת נקלעה למצב סיעודי המזכה אותה לגמלה על פי הגדרות הפוליסות, לכל המאוחר משנת 2023.
בשנת 2024 פנתה המבוטחת באופן עצמאי לחברת הביטוח בבקשה לממש את זכויותיה. בעקבות פנייתה שלחה חברת הביטוח רופא מומחה לביתה. בבדיקתו קבע הרופא כי התובעת לא מסוגלת לבצע בכוחות עצמה פעולות בסיסיות כמו רחצה, הלבשה ומעברים, ממצאים המזכים בתגמולי סיעוד מלאים משלוש הפוליסות אותן רכשה.
אך חרף הקביעות הרפואיות הברורות הללו, כחודש לאחר מכן הודיעה החברה לקשישה על דחיית תביעתה. בכתבי הדחייה טענה החברה כי המבוטחת עצמאית בביצוע חלק מפעולות היומיום, וזאת בהסתמך על ממצאי חקירה סמויה שנערכה לה עוד בטרם נשלחה הרופא לביתה(!).
הקשישה לא אמרה נואש, ושלחה לחברת הביטוח מסמכים רפואיים נוספים המעידים על מצבה הקשה. בעקבות קבלתם שינתה חברת הביטוח את עמדתה ואישרה את התביעה, אך זאת רק באופן חלקי, לתקופה מוגבלת של מספר חודשים, תוך תשלום תגמולים מופחת.
למרות זאת, בחברת הביטוח לא שקטו על השמרים, וחודשים ספורים לאחר שגמלתה אושרה, וללא כל שינוי במצבה הרפואי או התפקודי, הודיעה החברה לקשישה על דחייה נוספת של תביעתה ועל הפסקה מיידית של תשלום תגמולי הסיעוד המופחתים, וזאת שוב תוך הסתמכות על ממצאי חקירה סמויה.
בעקבות התנהלותה של חברת הביטוח בעניינה פנתה הקשישה לעורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'. במסגרת בדיקת המקרה מצאו עורכי הדין כי אחת מפוליסות הסיעוד שרכשה המבוטחת, הנחשבת לפוליסה קולקטיבית משמעותית, בוטלה לאחר התרחשות מקרה הביטוח, וזאת מבלי שנמסר לתובעת כל הסבר על משמעות הביטול והשלכותיו, ומבלי לוודא כי היא מבינה שמדובר בוויתור על כיסוי ביטוחי מהותי שלו היא זכאית.
לטענת עורכי הדין, התנהלותה של חברת הביטוח עומדת בניגוד לדין ולהנחיות המפקח על הביטוח, לא רק בעניין ביטול הפוליסה. לדבריהם, הנחיות המפקח קובעות במפורש כי אין להפעיל חקירות סמויות כלפי מבוטחים, אלא במקרים חריגים שבהם קיים חשד ממשי להונאה. במקרה זה, כך נטען, לא התעורר שום חשד להונאה. בנוסף, חברת הביטוח לא סיפקה שום הסבר מדוע הועדפו מסקנות חוקר פרטי על פני חוות דעת של רופא מומחה שנשלח לביתה של המבוטחת מטעם החברה עצמה.
עורכי הדין אלמוג וגולד טוענים כי מדובר בדפוס פעולה שיטתי ורווח של חברת הביטוח, שמטרתו לחמוק מתשלום תגמולי סיעוד המגיעים בדין למבוטחיה, וזאת תוך שינוי עמדות חוזר ונשנה, ביטול פוליסות בדיעבד והישענות על אמצעים פסולים - כל אלה משיקולי רווח כספי ותו לא.
במסגרת התביעה מבקשים עורכי הדין מבית המשפט להורות לחברת הביטוח לשלם לתובעת רטרואקטיבית את מלוא תגמולי העבר המגיעים לה על פי כל אחת מהפוליסות, וכן הפרשי תשלום בגין התקופות שבהן שולמו לה תגמולים מופחתים.
כמו כן מבקשים עורכי הדין להורות לחברת הביטוח להשיב לקשישה את דמי הביטוח החודשיים שנגבו ממנה חרף זכאותה, ולשחררה מתשלום פרמיות עתידיות. התביעה כולה הועמדה על סכום עתק בסך 621 אלף שקלים בגין תקופת העבר, בצירוף דרישה לחייב את חברת הביטוח להמשיך ולהעביר לקשישה את תגמולי הסיעוד המגיעים לה בעתיד - במלואם.
בנוסף מבקשים עורכי הדין מבית המשפט להטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית מיוחדת, לנוכח התנהלותה הצינית וחסרת תום לב, וזאת במטרה להרתיע חברות ביטוח נוספות משימוש עתידי באמצעים פסולים דומים כלפי מבוטחים סיעודיים.
"אנחנו נתקלים פעם אחר פעם בתופעה קשה ומדאיגה, שבה דווקא האוכלוסיות הפגיעות ביותר בחברה, של קשישים וחולים סיעודיים, נאלצות להיאבק בחברות הביטוח שעליהן סמכו יותר מכל לאורך השנים", אומרים עורכי הדין אלמוג וגולד.
לדבריהם, "אלפי מבוטחים שילמו במשך שנים ארוכות תגמולי ביטוח יקרים, וזאת מתוך אמונה תמימה שכאשר יהפכו לחסרי אונים, תעמוד חברת ביטוח לצידם כגוף חזק ויציב. בפועל, לא אחת מגלים מבוטחים אלה כי בשעתם הקשה חברות הביטוח מפנות להם גב ומפקירות אותם לגורלם, וזאת באמתלות שונות ומשונות כמו שימוש בחקירות סמויות - כל זאת ממניעים של רווח כספי".התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה, וטרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.