כיצד מצאה את עצמה קשישה מרמת השרון, חולה סיעודית במצב מתקדם, בעיצומו של מאבק כפול מול שתי חברות ביטוח גדולות? לדברי עורכי הדין רפאל אלמוג ורותם ציוני, המייצגים אותה, מדובר בסיפור ציני ומכוער במיוחד, המדגים עד כמה חברות הביטוח שמחות לזכות בתשלום פוליסות חודשי, ועד כמה רבות מהן יקפצו על כל תירוץ, אפילו כזה המצוץ מן האצבע, כדי להימנע מלשלם למבוטחיהן את המגיע להם.
מדובר בשתי תביעות, כמעט זהות, שהוגשו בימים אלה נגד שתי חברות הביטוח, המתארות סיפור קפקאי במיוחד. במרכזן, קשישה סיעודית כבת 87, המתמודדת עם שורה ארוכה של מחלות כרוניות ובהן פרקינסון במצב מתקדם, אוסטאופורוזיס, מחלת לב וכלי דם, חולשה מתמשכת, סחרחורות ונפילות חוזרות ונשנות. מעבר לכך, כך נטען, לקתה הקשישה לפני מספר שנים בסרטן השד, שבעטיו נאלצה לעבור טיפולי הקרנה קשים, שדרדרו קשות את בריאותה.
על פי התביעות, כבר בשנת 2019 נערכו לקשישה מספר הערכות תלות על ידי המוסד לביטוח לאומי, שבהן הוגדרה כתלויה בעזרת הזולת ברוב פעולות היומיום, וכחולה סיעודית בדרגה 5.
במהלך השנים רכשה הקשישה שתי פוליסות סיעוד, שאת תשלומיהן הקפידה לשלם מדי חודש, האחת פוליסה סיעודית קולקטיבית של חברת א' והשנייה פוליסת סיעוד פרטית של חברת ב'.
בשתי הפוליסות נקבע כי במקרה שתקלע למצב סיעודי, היא תהיה זכאית לתגמולי ביטוח בסכום קבוע של 5,000 שקלים בחודש, ולשחרור מידי מתשלום פרמיות.
בשנת 2022, בשל הידרדרות במצבה התפקודי, פנתה הקשישה, באמצעות בתה, לחברת א' בבקשה להכיר בזכאותה כחולה סיעודית. רופא מומחה מטעם החברה שבדק אותה בביתה, קבע כי היא מצויה במצב סיעודי, בשל הזדקקותה לעזרה משמעותית ב-4 מתוך 6 פעולות היומיום, ובהן רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על סוגרים. בחברה לא התכחשו לממצאי המומחה, והכירו בזכאותה של הקשישה לקבלת תגמולי סיעוד רטרואקטיביים החל מ־2022, ובנוסף, התחייבו להעביר לה תגמולים חודשיים רצופים, בסך 5,000 שקלים, עד מועד תום הפוליסה בשנת 2027.
במקביל הגישה הקשישה, באמצעות בתה, בקשה למימוש זכאותה גם בחברת ב'. רופא מטעם החברה הגיע לבודקה, אולם הערכתו הייתה שונה בתכלית. לדבריו, הקשישה איננה סיעודית משום שהיא נזקקת לעזרה בשתי פעולות יומיום בלבד - הלבשה ורחצה.
דחיית התביעה הפתיעה את התובעת ובתה, אשר מיהרו להגיש ערעור לחברת ב', שבו טענו כי לא ייתכן שמומחה מטעם חברת א' מבצע בדיקה ומגיע למסקנה אחת, בעוד שמומחה חברת ב' מבצע בדיקה דומה ומגיע למסקנות שונות לחלוטין.
בשל הערעור, הפעילה חברת 'ב' חוקר פרטי, בשני מועדים שונים, אשר תיעד את הקשישה כשהיא הולכת לבדה ללא אביזרי עזר, נושאת תיק על כתפה, מתיישבת על כיסא, ונכנסת ויוצאת מרכב ללא סיוע, דבר השולל ממנה, לטענתה, את המגבלה בפעולות של ניידות ומעברים.
לדברי עורכי הדין אלמוג וציוני, ספק אם הדברים אכן תועדו; ובכל מקרה, גם אם הקשישה נצפתה הולכת ללא עזרה, הדבר מתיישב היטב עם תסמינים מוכרים של חולי פרקינסון, הסובלים מתופעה ידועה של מצבי תנועה והיתקעות, ואף נוטלים תרופות ייעודיות להפחתת אותן היתקעויות.
בנוסף, טוענים עורכי הדין, כי על פי תקנות המפקח על הביטוח, חברת ב' מנועה מלהסתמך על חקירות ומעקבים, במיוחד כשאלה סותרים קביעות רפואיות של הרופאים המטפלים ושל ביטוח לאומי.
אך לאור תוצאות החקירות הסמויות, דחתה חברת ב' את ערעורה של הקשישה. אך לא הסתפקה בכך, והעבירה, בצעד מוזר וחסר תקדים, את ממצאי חקירותיה לחברת א', המתחרה בה בתחום ביטוחי הסיעוד, והתוצאות הרות האסון מבחינת המבוטחת הגיעו במהרה.
על פי הנטען, בשלב זה חל מפנה חד ביחס חברת א' לקשישה, ולאחר עיון בחומר החקירה שהעבירה ב', החליטו בא' לבחון מחדש את מצבה. חברת א' מינתה 'מומחה מכריע', שלא נשלח לביתה על מנת לבודקה, אלא הסתפק בעיון במסמכים שבתיקה הרפואי ובממצאי החקירה של חברת ב'.
וכך, המומחה המכריע קבע בחוות דעתו, כי תפקודה של התובעת טוב יותר מכפי שהודגם בפני הרופא שנשלח לביתה כחצי שנה קודם לכן מטעם חברת א'.
לאור קביעתו, מיהרו בחברת א' לשלוח לקשישה הודעה על הפסקת התשלום ועל שלילת זכאותה כחולה סיעודית. בכך חזרה בה למעשה חברת א' מהתחייבותה לתשלום קצבאות סיעוד חודשיות עד תום תקופת הכיסוי בשנת 2027.
במצוקתה, פנתה הקשישה, באמצעות בתה, לעורכי דין רפאל אלמוג ורותם ציוני ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחים במאבקים להשבת זכויות לחולים סיעודיים.
עורכי הדין הגישו בימים אלה שתי תביעות נפרדות נגד חברת א' ונגד חברת ב' לבית משפט השלום בהרצליה, שבהן הם טוענים כי שתי החברות נתנו משקל עודף לממצאי חקירה, על פני בדיקת רופא מומחה מטעמן. לדבריהם, החקירות שנערכו ללא ידיעתה של מרשתם, מציגות תמונה חלקית ומוטה על תפקודה, שאין בה כדי להעיד על מגבלותיה האמתיות.
על פי הנטען, חברות הביטוח פעלו שלא בתום לב, לא ביצעו בירור מקצועי הוגן, וגרמו להפסקת תגמולים המגיעים לתובעת בדין, ובכך גרמו לה נזק כלכלי משמעותי לאחר שנים שבהן שילמה פרמיות ביטוח בשתי הפוליסות. על פי הנטען, נהנו א' וב' לאורך שנים מתשלום מלא של הפרמיות עבור שני כיסויים סיעודיים נפרדים, אך בשלב שבו נזקקה הקשישה לסיוען – עשו הן ככל שביכולתן כדי לחמוק מתשלום, תוך הפקרתה לגורלה.
בתביעה נגד חברת א' מבקשים עורכי הדין מבית המשפט להורות לחברה להשיב לתובעת את מלוא התשלומים שנמנעו ממנה בעבר, ולהתחייב להמשיך ולשלם לה את מלוא התגמולים המגיעים לה בעתיד, בסך כולל של כ-50 אלף שקלים. כמו כן, נדרשת חברת א' להשיב את מלוא הפרמיות החודשיות אותן שילמה הקשישה בתקופה שבה הופסקה זכאותה שלא כדין.
בתביעה נגד חברת ב' נדרשת החברה לתשלום רטרואקטיבי עבור כל התקופה שבה הייתה האישה במצב סיעודי. כמו כן, מתבקש בית המשפט להורות לחברת ב' להכיר בזכאותה של התובעת לתגמולים סיעודיים לאלתר תוך שחרורה מתשלום פרמיות. סכום התביעה נגד חברת ב' הועמד בתביעה על כ־180 אלף שקלים נוספים, סכום המשקף כ־36 חודשי גמלה.
בנוסף מבקשים עורכי הדין אלמוג וציוני מבית המשפט להשית על שתי חברות הביטוח הוצאות משפט ושכר טרחת עורכי דין, וכן הפרשי הצמדה וריבית כחוק. בית המשפט גם מתבקש לחייב את החברות בריבית עונשית לפי סעיף (א לחוק חוזה הביטוח - בשיעור הגבוה מהריבית הנהוגה במשק - סעיף הקובע ענישה חמורה לחברת ביטוח הפועלת בחוסר תום לב כלפי מבוטחיה.
שתי התביעות הוגשו בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. עדיין לא הוגשו כתבי הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית