הספרות הרפואית קובעת באופן חד משמעי כי ציון של 15 במבחן המיני־מנטל מעיד על דמנציה בדרגה בינונית עד חריפה, מצב שאינו מאפשר לחולה תפקוד עצמאי ללא ליווי והשגחה צמודים לאורך כל שעות היממה.
ואולם, את חברת הביטוח, כך נדמה, קביעה זו כלל אינה מעניינת. החברה מצאה לנכון לדחות פעמיים תביעה להכרה במצב סיעודי של חולת אלצהיימר כבת 68, שהשיגה ציונים נמוכים זהים בשתי בדיקות שונות אותן ערכו מומחי החברה.
בכתבי הדחיה טוענים מומחי חברת הביטוח כי מדובר בתוצאה שאינה משקפת את מצבה המנטלי, וכי שיפוטה ותובנתה של החולה דווקא שמורים, ולא מחייבים הכרה בה כסיעודית.
עורכי הדין רפאל אלמוג וספי קלו-יוגב ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המייצגים את חולת האלצהיימר, טוענים כי חברת הביטוח מפקירה את מרשתם לגורלה, בניגוד לממצאים רפואיים חד משמעיים, וזאת אך ורק כדי להימנע מתשלום תגמולי הביטוח המגיעים לה בדין, וזאת משיקולי רווח ציניים ומכוערים.
על פי התביעה אובחנה האישה כסובלת מאלצהיימר כבר בשנת 2017. על פי הנטען, מצבה של האישה הידרדר באופן משמעותי בשנת 2022, אז הוגדרה כתשושת נפש בדרגה הגבוהה ביותר (רמה 6), ונקבעה לה זכאות לגמלת סיעוד מלאה מהמוסד לביטוח לאומי.
במסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה, נקבע כי האישה נמצאת במצב סיעודי מלא, נזקקת להשגחה צמודה ולסיוע בכל פעולות היומיום, ובאוקטובר 2023 מינה בית המשפט את אחותה שתשמש עבורה כאפוטרופוסית קבועה לגוף ולרכוש.
לאחר שהאישה פנתה, באמצעות עורכי דינה, בתביעה להכיר בה כסיעודית, שלחה חברת הביטוח מומחים שבדקו אותה במבחנים מנטליים לאיתור דמנציה. בבדיקה הראשונה מטעם חברת הביטוח, זכתה המבוטחת בציון 16 מתוך 30 במבחן מיני-מנטל, הבודק את מצבה הקוגניטיבי.
חרף הציון הנמוך, קבע המומחה מטעם חברת הביטוח כי האישה אינה עונה על הגדרת מצב סיעודי על פי הפוליסה, ועל כן אין היא זכאית לתגמולים. על החלטה זו הגישה האישה ערר לחברת הביטוח, באמצעות עורכי דינה.
חברת הביטוח שלחה מומחה נוסף מטעמה, והפעם זכתה האישה לציון נמוך אף יותר – 15 מתוך 30 במבחן מיני-מנטל. חרף כך, גם מומחה זה קבע כי האישה אינה תשושת נפש, בטענה כי מצב רוחה הירוד השפיע על תוצאות המבחן וכי שיפוטה ותובנתה שמורים.
לנוכח שתי הדחיות, נאלצה האישה להגיש, באמצעות עורכי דינה, תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח, בבקשה לחייב את החברה לפצות אותה על פי המוסכם בפוליסה אותה רכשה לפני שנים.
לתביעה צורפו חוות דעת רפואיות מטעם רופא המשפחה, נוירולוגים, מרפאות שיקום ומרפאה גריאטרית – המצביעות כולן על מחלת אלצהיימר מתקדמת ותלות מוחלטת בסיוע והשגחה רצופה.
בתביעה נטען כי כבר מאוגוסט 2022 מתקיימים כל התנאים המזכים את התובעת בתגמולי סיעוד, וביניהם - ירידה קוגניטיבית חריפה, פגיעה בזיכרון, בשיפוט, בתובנה, בהתמצאות בזמן ובמקום וצורך בהשגחה במרבית שעות היממה. מעבר לכך, התובעת מתקשה גם לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, כגון הלבשה ורחצה והיא תלויה באופן מלא בזולת לרבות והחלפת טיטולים.
בתביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וקלו-יוגב מבית המשפט שיחייב את חברת הביטוח לשלם לתובעת תגמולים רטרואקטיביים בסך של כ־198 אלף שקלים בגין 36 חודשים שחלפו, ולהמשיך ולשלם לה תגמולים חודשיים לעתיד, עד לתום הפוליסה.
בנוסף, מבקשים עורכי הדין מבית המשפט לפסוק לזכותה של התובעת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין, ועל כך להוסיף ריבית עונשית מיוחדת, בשל התנהלותה הצינית וחסרת תום הלב של חברת הביטוח בעניינה.
אל התביעה צירפו עורכי הדין גם חברת ביטוח נוספת, שהחלה לבטח את האישה בביטוח סיעודי, במסגרת קופת חולים, החל מינואר 2024, על מנת למנוע מצב שבו תטען חברת הביטוח, כי מקרה הביטוח התרחש לאחר תום הכיסוי הביטוחי מטעמה.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה, וטרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוגhttps://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.