חברת ביטוח פועלת בשיטתיות על מנת לחמוק מתשלום תגמולי ביטוח סיעודי לקשיש בן למעלה מ-80, הסובל מפרקינסון מתקדם, וזאת תוך הסתמכות על "חקירות סמויות" ומגמתיות, ובניגוד מוחלט לחוות דעת רפואיות של מומחים מטעמה – כך נטען בתביעה שהוגשה לאחרונה לבית המשפט השלום על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.
התובע מבוטח בפוליסת סיעוד קולקטיבית, האמורה לזכותו בתגמולים חודשיים בסך 4,500 שקלים אם הוא ייקלע למצב סיעודי.
על פי התביעה, כבר בשנת 2020, חלה הידרדרות קשה במצבו הרפואי והתפקודי של התובע בשל מחלת הפרקינסון, שהתבטאה ברעידות קשות, אובדן יציבות, קושי משמעותי בניידות, ומצבים משתנים ON/OFF המאפיינים את המחלה, וכן מחולשה ועייפות מתמדת. בנוסף, כך נטען, סובל התובע ממחלת לב איסכמית, סכרת, אי ספיקת כליות, דליפת שתן וצואה, בעיות אורתופדיות קשות וירידה קוגניטיבית חמורה.
לאור מצבו, הכיר בו המוסד לביטוח לאומי באופן רציף כמי שקוק להשגחה מתמדת מורכבת ותלוי לחלוטין בזולת בכל פעולות היומיום, וזאת בדרגה המקסימלית (דרגה 6).
בשנת 2022 פנה התובע עצמאית לחברת הביטוח על מנת לקבל את התגמולים להם הוא זכאי. מומחים מטעם החברה בדקו אותו ארבע פעמים שונות בין השנים 2022–2024, ובכל הבדיקות הוא נמצא עונה על הגדרת חולה סיעודי באופן מובהק וללא כל סיכוי לשיפור. חרף כך, בחברת הביטוח בחרו לאשר לו בכל פעם תגמולים לתקופה קצרה בלבד, של עד חצי שנה.
בתביעה נטען כי החל מסוף 2023, פתחה חברת הביטוח במעקבים וחקירות סמויות אחר התובע, ובעקבות כך החליטה שלוש פעמים שונות – בדצמבר 2023, ביוני 2024 ובינואר 2025 – לשלול את תגמוליו, בטענה כי "ממצאי החקירה" מעידים שהוא מסוגל לכאורה לבצע בכוחות עצמו את פעולות הניידות ומעברים. מסקנות אלה נגדו בצורה מוחלטת ארבע חוות דעת רפואיות הפוכות שניתנו על ידי מומחים רפואיים מטעם חברת הביטוח.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, השימוש בחוקרים פרטיים נגד מבוטחים סיעודיים הפך לרעה חולה, מעין 'שיטת מצליח', בה נוקטות חברות ביטוח על מנת להפסיק לשלם למבוטחים סיעודיים לחלוטין, תגמולים המגיעים להם. "מדובר בניצול ציני ושפל של מבוטחים הנמצאים בשפל חייהם, ואין בכוחם להתגונן ולהתמודד עם חברות הביטוח. מדובר על מאות מקרים שהגיעו למשרד עורכי הדין בחודשים האחרונים" אומרים עורכי הדין אלמוג וגולד.
עוד מדגישים עורכי הדין כי מחלת הפרקינסון ממנה סובל התובע היא מחלה פרוגרסיבית ובלתי הפיכה, המתאפיינת בהחמרה מתמשכת לאורך השנים. על כן, הניסיון של חברת הביטוח להציג את התובע כבעל יכולת תפקוד עצמאית, כביכול, היא חסרת בסיס ומקוממת.
בתביעה שהוגשה בימים אלה לבית המשפט, דורשים עורכי הדין אלמוג וגולד כי חברת הביטוח תחויב לשלם לתובע תגמולי ביטוח מלאים שלא שולמו לו בתקופות בהן נדחתה תביעתו שלא כדין, סכום כולל של כ-66 אלף שקלים.
בנוסף, מבקשים עורכי הדין מבית המשפט שיחייב את חברת הביטוח בהחזר דמי הביטוח החודשיים ששילם התובע ביתר, וכן להורות לה, להמשיך ולשלם לו תגמולים סיעודיים עתידיים, ללא צורך בהגשת תביעות נוספות.
בנוסף, דורשים עורכי הדין אלמוג וגולד להטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית, בשיעור של פי עשרה מהריבית המקובלת במשק, בשל התנהלותה הפסולה וחסרת תום הלב, כפי שמחייב החוק.
התביעה הוגשה בימים אלה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואי