האם חברת ביטוח יכולה לסרב לשלם תגמולי סיעוד לילד שנולד פג ואובחן בגיל מאוחר כסובל משיתוק מוחין? בשאלה זו נדרש לאחרונה להכריע בית המשפט, במסגרת תביעה שהוגשה נגד חברת ביטוח שסירבה לפצות ילד במצב סיעודי, שסבל משיתוק מוחין מעת לידתו.
הילד, כיום בן 13, נולד בשנת 2010 בלידה מוקדמת, ואושפז בפגייה לאחר הלידה. בשנתיים הראשונות לחייו לא זוהו אצלו כל בעיות רפואיות חריגות, והתפתחותו הוגדרה כתקינה. אולם בהמשך, הופיעו סימני עיכוב בהתפתחות הוא אובחן כסובל משיתוק מוחין ומהפרעות קשות בשיווי המשקל, שהובילו לנפילות חוזרות ופגיעות חמורות.
באוקטובר 2021 נפל הילד ונחבל קשות בראשו. בבית החולים אובחן כי הוא סובל מדימום מוחי חמור, המלווה בבצקת ופריצה לחדרי המוח. בעקבות זאת אושפז בטיפול נמרץ ילדים, והצוות הרפואי קבע חד-משמעית כי הילד זקוק להשגחה מתמדת וסיוע בביצוע פעולות בסיסיות כמו רחצה והלבשה.
לאור ההחמרה במצבו, פנו הוריו של הילד לחברת הביטוח שביטחה אותו בפוליסת סיעוד, בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח החודשיים, בהתאם לתנאי הפוליסה. בתביעתם גם ביקשו ההורים לפתור אותם מתשלום הפרמיה החודשית, בהתאם לתנאי הפוליסה.
בתגובה לפנייה, שלחה חברת הביטוח רופא מטעמה לבדוק את מצבו של הילד. המומחה הרפואי קבע באופן חד-משמעי כי הילד אינו עצמאי בפעולות הרחצה והלבשה, אך התעלם מחוסר היציבות הקשה שממנה הוא סובל ובתוך כך קבע, כי הילד אינו עונה להגדרת צורך סיעודי שבפוליסה.
חברת הביטוח סירבה לשלם את התגמולים תוך שהעלתה שלל טענות סותרות לטענתה, הילד אינו עונה להגדרת צורך סיעודי – ואף מעבר לכך, מדובר במום מולד הפוטר אותה מחובת תשלום לפי תנאי הפוליסה. חברת הביטוח העלתה טענה נוספת לפיה הצורך הסיעודי החל בשנתיים הראשונות לביטוח ולפיכך היא פטורה מחבות.
למעשה, כך נטען, הילד הפך למשותק מוחין במהלך הלידה, ועל כן המום אותו הוא נושא, נגרם עוד לפני שבוטח על ידי הוריו, כמו גם הצורך הסיעודי.
חברת הביטוח העלתה גם טענה הפוכה, ולפיה הילד כלל אינו עונה על הגדרת המקרה כסיעודי – ולכן אין מקום לפצותו. כלומר, מחד נטען שמצבו נובע ממום מולד ומקרה הביטוח אירע בשנתיים הראשונות לחייו, ומאידך נטען שאינו עומד כלל בהגדרת מצב סיעודי.
בעקבות דחייה זו, הגישו ההורים, באמצעות עו"ד סיון סופר ניסים, תביעה לבית משפט השלום נגד חברת הביטוח. בכתב התביעה נטען כי חברת הביטוח התעלמה במכוון ובחוסר תום לב מתיעוד רפואי ברור שהוצג בפניה, וכי העלתה טענות סותרות במטרה לחמוק מתשלום תגמולי הביטוח.
לטענת ההורים, מדובר ב"שיטת מצליח" מצד חברת הביטוח, שניסתה לטעון טענות עובדתיות מקבילות ואף מנוגדות – במטרה להתחמק מהתשלום.
בתביעה נטען כי החריג בפוליסה, המאפשר לחברת הביטוח להימנע מתשלום במקרה של מום מולד, הוא תנאי מקפח ולא חוקי, שנאסר לשיווק על ידי המפקח על הביטוח – ועל כן אין לו גם כל תוקף חוקי ואינו נכלל בפוליסות ביטוח עדכניות יותר
בתגובה העלתה חברת הביטוח טענה חמורה נוספת, לפיה ההורים הסתירו ממנה בעת ההצטרפות לפוליסה, את מצבו הרפואי האמיתי של בנם. ההורים הכחישו זאת בתוקף, וציינו כי בעת ההצטרפות הצהירו שהילד נולד פג ואושפז בפגייה, וכי במועד זה כלל לא היה ידוע להם כי הוא סובל משיתוק מוחין, אבחנה שניתנה רק בשלב מאוחר יותר.
בשל מורכבות הטענות, הציע בית המשפט לצדדים לפנות להליך גישור. במסגרת הגישור הגיעו הצדדים להסכמה, לפיה תשלם חברת הביטוח למשפחה סכום חד-פעמי משמעותי בתקווה שזה יכול יהיה להקל במעט את הטיפול בו. .
ההסכם אושר בבית המשפט בחודש ינואר 2025, וניתן לו תוקף של פסק דין.
עו"ד סיון סופר ניסים מציינת כי "מדובר במקרה שממחיש עד כמה חשוב שהורים לילדים עם שיתוק מוחין ייאבקו בהחלטות חברות הביטוח שלא להכיר בהן כזכאיות לתגמולים". לדבריה, ממקרים רבים שהגיעו לטיפולה ניתן להבין עד כמה מנצלות חברות הביטוח את חוסר הידע של ההורים, על מנת להימנע מתשלום תגמולים המגיעים להם בדין.
עו"ד סיון סופר ניסים, אשר ייצגה לאורך שנים חברות ביטוח בתביעות נזקי גוף, מתמחה כעת במאבקים מול חברות הביטוח להשבת זכויות רפואיות לחולים סיעודיים, אובדן כושר עבודה, נזקי גוף ועוד.