בשתי תביעות שהוגשו לאחרונה ע"י עוה"ד דוד פייל ויוסי כהן מתוארת דרך מכוערת במיוחד בה מנסות כביכול חברות הביטוח להתנער מאחריותן למבוטחים סיעודיים, כל זאת בחסות המעבר שנכפה על המבוטחים ברפורמה בביטוחים הקולקטיביים.

לדברי עוה"ד פייל, הרפורמה קבעה כי החל מיום-31 בדצמבר 2017 יפקעו כל הביטוחים הקולקטיביים, ועל חברות הביטוח לקלוט לשורותיהן את כל המבוטחים ברצף ביטוחי, וללא הליך חיתום,וזאת למסגרות של פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות, או לפוליסות סיעוד במסגרת קופות החולים.

לדברי עורכי הדין פייל וכהן, מי שבעת המעבר נמצא במצב סיעודי, זכאי היה לקבל את מלוא התגמולים מחברת הביטוח שביטחה אותו עד למעבר.

עד לכאן לשון הרפורמה, אך בפועל, לדבריו, מצאו חלק מחברות הביטוח במעבר עצמו, הזדמנות לחמוק מאחריותן למבוטחיהן.

בתביעה הראשונה אותה הגישו עוה"ד פייל וכהן נטען כי אחת מחברות הביטוח מנסה לחמוק מתשלום לקשישה בת 97, תושבת מרכז הארץ, הנמצאת במצב סיעודי, בטענה כי הפכה לסיעודית כאשר כבר עברה לביטוח הפרטי החדש של חברת ביטוח אחרת.

האחרונה מצידה טוענת בדיוק ההיפך, ומשליכה את האחריות לכיסוי הוצאותיה של הקשישה על החברה הראשונה. בתווך הקשישה, ששילמה עשרות אלפי שקלים לאורך השנים על ביטוח סיעודי, ואף הקפידה לשמור על רצף ביטוחי כשעברה בין החברות – אך נותרה קירחת מכאן ומכאן, וללא סיוע כספי בשפל חייה.

לדברי עוה"ד פייל, אין מחלוקת בין החברות כי הקשישה אכן סיעודית – אך במקום לשלם לה, ולהחליט לאחר מכן מי מהן אחראית לגורלה, הן בחרו, בחישוב ציני וקר, שעדיף לא לשלם לה כלל תגמולים – ולזרוק את האחריות מאחת לשנייה ובכך לדחות את הקץ בעוד שנה או שנתיים.

בתביעה שנייה עם סיפור דומה, טוענים עוה"ד כי חברת ביטוח השלתה מבוטחת כי תתמוך בה כשתגיע למצב סיעודי, ולא התריעה בפנייה כי הפוליסה עומדת לפקוע תוך מספר שבועות.

לדברי עוה"ד פייל, הקשישה, שבוטחה בביטוח סיעודי קולקטיבי בחברת הביטוח, פנתה לפני כשנתיים לנציגי החברה וביקשה להכיר בה כסיעודית, וזאת עקב חוסר יכולתה למלא שלוש פעולות יומיום בסיסיות מתוך שש (ADL). לתדהמת הקשישה, דחתה החברה את תביעתה, בטענה כי היא מוגבלת רק בשתי פעולות מתוך השש.

חרף כך, טוען עו"ד פייל, נציגי חברת הביטוח לא התריעו בפניה כי הפוליסה שבה היא מבוטחת מסתיימת בעוד שישה שבועות, ואף הטעו אותה, בטענה שאם וכאשר יוחמר מצבה היא יכולה להגיש את תביעתה בכל עת.

לדברי עוה"ד פייל, בשל מצבה של הקשישה הייתה אמורה חברת הביטוח ליידע אותה כי ניתן לעבור בין הביטוחים תוך רצף ביטוחי, אך החליט מי שהחליט בחברת הביטוח שלא לגלות לקשישה על קיומה של אפשרות זו.

לדבריו, בחלוף מספר שבועות של הפסקה בין הביטוחים, התקבלה הקשישה שוב למבוטחת של אותה חברת ביטוח, הפעם בביטוח סיעודי פרטי. אך כאשר פנתה למצות את זכויותיה כחולה סיעודית, דחתה חברת הביטוח שוב את בקשתה, הפעם בנימוק המקומם, לפיו היא הפכה לסיעודית בהפסקת הביניים שבין הביטוחים!

לדברי עו"ד פייל, ידוע שאדם איננו הופך לסיעודי ביום אחד, אלא אם כן ארעה לו תאונה. על פי רוב מדובר בהתדרדרות בריאותית איטית של המבוטחים – ועל כן ההתנערות של חברות הביטוח מאחריותן במקרים שכאלה היא צינית ומקוממת במיוחד.

בשל כך, צירף עוה"ד פייל לתביעות בקשה מבית המשפט לא רק לחייב את חברות הביטוח לשלם למבוטחים את הגמלות המגיעות להם, אלא גם להוסיף על הכספים ריבית עונשית מיוחדת – שנהוג להטיל אותה במקרים של חוסר תום לב משווע מצד חברות הביטוח.

לדברי עוה"ד פייל וכהן, שתי התביעות הינן רק טיפה בים, ומדובר בתופעה רחבה, בה מנצלות חברות ביטוח לא מעטות את ההזדמנות של המעבר בין הביטוחים, כדי לנסות ולחמוק מאחריותן לגורל מבוטחיהן. בימים אלו הסתיימו שתי התביעות בהצלחה לאחר שחברות הביטוח ישלמו לקשישות את התשלומים להם הן זכאיות.

משרד עו"ד דוד פייל (בתמונה. צילום" רן כליף) ושות' http://www.df-law.co.il  מתמחה ברשלנות רפואית, נזקי גוף ובתביעות מול חברות ביטוח ומוסדות רפואיים.