צילום אילוסטרציה: PIXABAY

מטרתו של הביטוח הסיעודי היא לספק כיסוי כספי לעלויות הטיפול בנו, אם נגיע למצב סיעודי. ככל והמקרה התרחש, יש להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח, על מנת לקבל את הקצבה החודשית בהתאם לתנאי הפוליסה.

מתי יש להגיש את התביעה? האם אנו זקוקים לעורך דין לצורך הגשתה והאם ישנה אפשרות לקבל תשלום רטרואקטיבי?

מתי מגישים תביעת סיעוד?

הזכאות לקבלת קצבה חודשית במסגרת ביטוח סיעודי, קמה מטבע הדברים, כאשר המבוטח הופך להיות סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה. יכול ומדובר במוגבלות פיזית ו/או במצב של תשישות נפש.

המצב הפיזי נקבע על פי מבחן בשם ADL (הידוע גם כמבחן התלות), הקובע כי מבוטח אשר אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבאות, הנו במצב סיעודי: לקום ולשכב, להתנייד, להתרחץ, להתלבש ולהתפשט, לשלוט בסוגרים, לאכול ולשתות.

באשר לתשישות נפש, זו רלוונטית בדרך כלל כאשר המבוטח סובל מדמנציה על צורותיה השונות, לרבות מחלת האלצהיימר. במובן זה בודקים בין היתר, האם הייתה ירידה ביכולת האינטלקטואלית והקוגניטיבית של המבוטח, האם יש פגיעה בזיכרון, ביכולת ההתמצאות במקום ובזמן והאם אלו דורשים השגחה על המבוטח ברוב שעות היממה.

האם יש צורך בעורך דין?

הנחת המוצא של רוב המבוטחים היא כי אם עשו ביטוח סיעודי, אזי ביום בו יצטרכו אותו, כל שעליהם לעשות הוא להגיש תביעה לגמלת סיעוד לחברת הביטוח והיא תשלם. בפועל המצב הוא שונה מאוד והמציאות מלמדת כי מבוטח המגיש לבדו תביעה לחברת הביטוח, ללא ייצוג משפטי מקצועי, הסיכוי לקבלת התביעה הוא נמוך. הסיבה לכך היא כי מדובר בגופים כלכליים הפועלים למטרת רווח. ככאלה, הם מערימים קשיים רבים על המבוטח ופועלים נמרצות למצוא נימוקים לדחיית התביעה. על כן, אם ברצונכם להגיש תביעת סיעוד, חשוב שתפנו לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח, בעל ניסיון רב שנים בייצוג מבוטחים מול חברת הביטוח.

הייצוג משפטי

תפקידו של עורך הדין הוא לנהל את התביעה מול חברת הביטוח באופן היעיל ביותר ולהביא לכך כי המבוטח יתחיל לקבל את הקצבה החודשית מוקדם ככל האפשר. בשל ניסיונו המקצועי מול חברות הביטוח, עורך הדין יידע כיצד להתמודד עם מסכת הבירוקרטיה הכרוכה בהליך התביעה וידאג לכל היבטיה, לרבות, הדרכת המבוטח איך עליו להתנהל מול חוקרי הביטוח ופנייה למומחה רפואי רלוונטי לצורך כתיבת חוות דעת רפואית, אשר תבהיר את מצבו של המבוטח ואשר תהווה משקל נגד לרופא מטעם חברת הביטוח, אשר אבחנתו עושה במקרים רבים עוול עם המבוטח. ככל וחברת הביטוח תדחה את תביעת הסיעוד, עורך הדין יתמודד מול טענותיה וינסה להוכיח כי התביעה נדחתה שלא בצדק. אם זו לא תחזור בה מהחלטתה, יגיש עורך הדין עבור המבוטח, תביעה לבית המשפט לקבלת מלוא התגמולים.

תשלום רטרואקטיבי

אחת השאלות שעולות בהקשר של תביעות סיעוד, היא האם יכול המבוטח לקבל במסגרת הפוליסה, תשלום לתקופת זמן שעברה. ובכן, ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי, אולם הוא מוגבל והנו עד 3 שנים אחורה בלבד ממועד הגשת התביעה. זאת בשל תקופת ההתיישנות שחלה על תביעות מכח חוזה ביטוח אשר הנה בת 3 שנים.

האפשרות לקבל תשלום רטרואקטיבי היא חשובה מאוד והצורך בה הוא די נפוץ. זאת משום שלא פעם, המבוטח כלל אינו מודע לכך שיש לו ביטוח סיעודי או אינו זוכר זאת והוא או בני משפחתו מגלים או נזכרים בקיומה של הפוליסה בשלב מאוחר יותר. עם זאת, כאמור, התקופה המקסימאלית לתשלום היא 3 שנים אחורה. לכן, חשוב כי כל אדם יהיה מודע לביטוחים השונים שבבעלותו וכי כאשר מתרחש האירוע הביטוחי המזכה, יש לפנות ללא דיחוי לעורך דין על מנת שהמבוטח לא יפסיד את זכויותיו.

מאמר זה נכתב על-ידי עו"ד אהוד פאי, העוסק בתביעות כנגד חברות ביטוח.

אין באמור לעיל, בכדי להוות ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי.


* האמור בכתבה כולל תוכן ומידע מסחרי/שיווקי ומערכת "שמשנט" אינה אחראית למהימנותו. פרסום התכנים והמידע המסחרי בכתבה אינו מהווה המלצה או הצעה מטעם "שמשנט" לרכוש ו/או להשתמש בשירותים או המוצרים בכתבה.