פעמים רבות מתפרסמים בתקשורת סיפורים על התעמרות של חברות ביטוח במבוטחיהן הסיעודיים – אך נדמה שהסיפור הנוכחי מהווה שיא בהתעללות בקשיש חולה וחסר ישע – כך לפחות נטען בתביעה אותה הגיש עוה"ד רפאל אלמוג.

על פי התביעה, הקשיש (73) סובל מזה שנים משורה ארוכה של מחלות קשות, וביניהן מחלת הפרקינסון על כל תסמינה והשלחותיה הקשות, בעיות אותופדיות רבות ומורכבות , תסמונת כאב כרונית וסרטן. כמו כן, סובל הקשיש מסחרחורות ומנפילות חוזרות ונשנות, אי יציבות ומגבלה ניכרת בתנועות הגפיים וזאת לאחר שעבר ניתוח להחלפת מפרק ברך וניתוח כתף – אשר לא הביאו לשיפור במצבו.

לדברי עוה"ד אלמוג, בשל ממצבו הקשה, הקשיש אינו מסוגל לבצע 5 פעולות יומיומיות בסיסיות, וביניהן הלבשה, ניידות, רחצה, מעברים ושליטה על סוגרים.

בשנת 2014 לנוכח מצבו הבריאותי החמור– הסכימה חברת ביטוח להכיר בו כסיעודי, וזאת במסגרת ביטוח סיעודי קולקטיבי של קופת החולים שבה הוא חבר.

אך לדברי עוה"ד אלמוג, לא חלפו יותר משמונה חודשים, ומומחית שנשלחה לביתו של התובע מטעם חברת הביטוח  - קבעה כי הוא אינו עומד בתנאי הפוליסה, קרי, שהוא אינו מתקשה משמעותית בביצוע לפחות שלוש משש הפעולות היומיומיות הבסיסיות – ולכן אין להכיר בו יותר כחולה סיעודי וזאת למרות העובדה כי מצבו של התובע הינו תוצאה של מחלות כרוניות ופרוגרסביות, אשר למרבה הצער עתידות רק להחמיר עם השנים.

לדברי עוה"ד אלמוג, ציינה המומחית כי הקשיש זקוק ל"עזרה קלה מצד אשתו" במעברים משכיבה לישיבה ולקימה, וכן ציינה שעקב בעיית הניידות שלו, הוא לא מספיק לעיתים להגיע לשירותים בזמן, ולכן הוא לובש בלילות חיתול. אך חרף כך  – סירבה להכיר במגבלותיו בפעולות בסיסיות אלה.

מאז קביעתה של המומחית, ולמרות ההחמרה המשעותית במצבו של התובע, סירבה חברת הביטוח להמשיך ולהכיר בקשיש כסיעודי, וחדלה מלהעביר לו את התגמולים החודשיים להם הוא זכאי.

"הקשיש שילם לחברת הביטוח ממיטב כספו לאורך השנים בדיוק למטרה זו - כדי שאם ייקלע חס וחלילה למצב סיעודי – תחלץ חברת הביטוח לעזרתו, ותממן את צרכיו הדחופים" אומר עוה"ד אלמוג. לדבריו, דווקא כעת, כאשר הקשיש נמצא בשפל חייו, במצב של חולשה וחוסר אונים – מפנה אליו חברת הביטוח את גבה, ומתנערת מאחריותה כלפיו.

לאחרונה הגיש עוה"ד אלמוג תביעה נגד חברת הביטוח בדרישה לתשלום מלוא הגמלות להם זכאי הקשיש ואשר לא שולמו לו החל משנת 2015 ואלךוכן להחזר הפרמיות אותן שילם הקשיש ביתר בכל אותם שנים.

כמו כן, מבקש עוה"ד אלמוג מבית המשפט להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית, בשל התנהלותה חסרת תום הלב.

התיק נדון בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.

עו"ד רפאל אלמוג (בתמונה: צילום: אופיר הייב) https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים במסלול האקדמי המכללה למינהל ויועץ משפטי ללשכת סוכני הביטוח בישראל בתחום הבריאות והסיעוד.