תושב לוד (60) עבד מנעוריו כמכונאי רכב ומלגזות והיה בעל עסק עצמאי במשך 40 שנה. האיש לקה בסרטן שלפוחית השתן, עבר כריתה של השלפוחית וסבל מסיבוכים ומזיהומים. מצבו התדרדר עד שהיה צורך להנשימו ולהרדימו למשך חודש ימים. האיש עבר תהליך שיקום ארוך וטיפול תרופתי, ואושפז מספר פעמים נוספות, ובעקבות כך, נותר עם מגבלות בריאותיות קשות. ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי, אליה פנה המכונאי, קבעה כי הוא נמצא לכל הפחות באובדן כושר עבודה זמני במשך חודשים רבים ועד חודש 10/2018 (כולל) – ולאחר מכן תקבע נכותו הצמיתה. 
המכונאי, שרכש לפני שנים פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה – פנה אל החברה בבקשה להפעיל את הפוליסה. לדברי עוה"ד אלמוג, על פי הפוליסה, חברת הביטוח מחויבת לשלם למבוטח תגמולי ביטוח חודשיים בסך  7,500 ₪ במקרה של אובדן כושר עבודה מלא. כמו כן, חברת הביטוח צריכה לפטור את המבוטח מתשלום דמי הביטוח החודשים. בתחילה נעתרו בחברת הביטוח לבקשתו  - ושילמו לו גמלה חודשית בסך 7,500 שקלים, אך כעבור מספר חודשים, הפסיקה החברה לשלם את הגמלה בטענה כי מצבו השתפר – ושהוא מסוגל להמשיך לעבוד. בצר לו, פנה המכונאי לעוה"ד רפאל אלמוג, אשר הגיש בשמו תביעה לביהמ"ש השלום בתל אביב.  אל התביעה צורפה חוות דעתו של ד"ר מריו סקולסקי, מומחה ברפואה תעסוקתית אשר בדק את המכונאי, וקבע כי הוא איננו כשיר לשוב לעבודתו - ויש לראות בו נכה בשיעור של 100% לצמיתות. ד"ר מריו סקולסקי, מומחה ברפואה תעסוקתית שבדק את הגבר מטעם התביעה, קבע כי המכונאי אינו כשיר לחלוטין לשוב לעבודתו - ויש לראות בו נכה בשיעור של 100% לצמיתות. בנוסף ציין ד"ר סקולסקי בחוות דעתו, כי האפשרות של המכונאי בן ה-60 להסב את מקצועו - היא אפסית, וכי מצבו הבריאותי רק צפוי להחמיר בעתיד. 
לדברי עוה"ד אלמוג, מלבד למגבלותיו הרפואיות והתפקודיות הקשות מהן הוא סובל, אף מקום עבודה לא יכול להבטיח למרשו את התנאים הסטריליים להם הוא נזקק, ועקב מצבו הבריאותי הוא נקלע למצוקה כלכלית קשה.
עוה"ד אלמוג מבקש בתביעתו מבית המשפט להורות לחברת הביטוח לשלם למרשו את מלוא תגמולי הביטוח רטרואקטיבית - ולהמשיך לשלם לו גמלה חודשית כל עוד הוא סובל מאובדן כושר עבודה. כמו כן דורש עו"ד אלמוג כי חברת הביטוח תשיב לתובע את תשלומי הפרמיות אותם שילם עד להגשת תביעתו ולשחררו מתשלום פרמיות בעתיד. לדברי עוה"ד רפאל אלמוג, מרשו סובל מירידה ניכרת במשקלו, מגלי חום, מחוסר שליטה בסוגרים ומבעיות בריאותיות מטרידות נוספות. לדבריו, אף שניסה בתחילה להמשיך ולעבוד באופן חלקי, נאלץ המכונאי לפרוש מעיסוקו עקב חוסר יכולתו לתפקד, וזאת בין השאר מפני שהוא סובל מתחושת שריפה ברגליו ומתעייף אחרי הליכה של כמה מאות מטרים. בנוסף לכך, נטען בתביעה כי התובע צפוי לעבור בעתיד ניתוח נוסף לכריתת כיס המרה ונאלץ להקפיד באופן יומיומי על גישה לחדרי נוחיות סטרילים שימנעו ממנו התפתחות של זיהומים בשל הקטטר בו הוא נאלץ לעשות שימוש.
בתביעה אותה הגיש עו"ד אלמוג לביהמ"ש השלום בתל אביב, הוא מבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למרשו תגמולי ביטוח רטרואקטיביים, וכן ולהמשיך לשלמם כל עוד הוא במצב אובדן כושר עבודה. כמו כן, נדרשת חברת הביטוח להשיב לתובע את תשלומי הפרמיות אותם שילם עד הגשת תביעתו ולשחררו מתשלום פרמיות בעתיד.

עו"ד רפאל אלמוג (בתמונה, צילום: אפרת ספקטור)  ועו"ד רן שפירא https://www.rlaw.co.il הנם שותפים מייסדים במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית
המאמר באדיבות: רן שריר – יחסי ציבור לעורכי דין